XX区全面提升医疗质量行动计划（20232025年）
全面提升区医疗质量安全水保障民群众健康权益根国家卫健委关开展全面提升医疗质量行动（20232025年）通知（国卫医政发〔2023〕12号）精神求结合区实际制定行动计划
总体求
（）指导思想
新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻二十二十届中二中全会精神认真落实学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育求保障民健康放优先发展战略位置满足民日益增长美生活需根目推动医疗卫生服务高质量发展题加强全面质量安全理群众提供安全优质高效便捷医疗服务断增强民群众获感幸福感安全感
（二）行动目标
利3年时间全区医疗机构进步树立质量安全意识完善质量安全理体系理机制进步巩固基础医疗质量安全理提升医疗质量安全理水提升急危重症诊疗力医疗质量安全水持续改善民群众医疗服务满意度
二行动范围
全区级医疗机构
三工作务
（）加强基础质量安全理夯实结构质量
1健全医疗质量理组织体系医疗机构进步健全医疗质量安全理体系成立医疗机构负责担（组长）医疗质量理组织指定者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常理工作落实院科两级理制度业务科室成立负责担组长医疗质量理工作组指定专负责日常具体工作
2完善质量安全理制度医疗机构严格法律法规求建立健全机构项质量安全理制度强化重点环节重点领域日常理结合机构实际细化完善严格落实18项医疗质量安全核心制度
3优化质量安全工作机制医疗机构负责月召开医疗质量理工作专题会议参单位质日活动研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制创办医疗质量安全月刊督促指导科室扎实开展医疗质量安全改进工作科室负责月召开专门会议研究科室医疗质量安全工作
4加强医务员理医疗机构国家关规定强化医师护士医技员准入执业理规范医师点执业定期考核床诊疗指南技术规范操作规程等重点全体医务员加强基理基知识基技培训考核断提升医务员业务力
5强化药品器械理医疗机构法规确定机构药品器械供应目录加强重点监控合理药药品抗微生物药物抗肿瘤药物放射影设备植入类器械等常设备器械理做药品器械良反应监测报告良反应安全隐患突出药品器械时法规清退出供应目录
6规范医疗技术理医疗机构全面梳理机构医疗技术床应情况限制类技术镜介入技术等重点加强质量安全理强化新技术新项目机构准入理完善技术授权动态理等相应理制度工作流程保障医疗质量安全基础加强新技术床应适宜技术推广中医医疗技术操作严格中医医疗技术相关性感染预防控制指南（试行）求严格落实感控理项求
7提升急诊急救力医疗机构强化急诊急救力建设标准求做急诊急救基础设施设备配备强化员配备优化急诊诊绿色通道流程完善急危重症患者特心血疾病发性创伤心脏骤停等急危重症患者识救治水基层医疗机构市五院建立畅通急危重患者救治通道提升患者救治效果
8改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制加强门诊专业员技术力量配备优化门诊诊疗工作流程优化门诊疑难病例会诊学科门诊诊疗服务加强门诊手术门诊化疗门诊输液等门诊服务质量安全理门诊工作质量作考核科室医务员重容
9提高日间医疗质量医疗机构进步完善日间医疗质量理组织体系加强日间医疗病种技术理强化日间医疗科室医师审核授权理断扩充日间医疗服务范围提升日间医疗服务供力加强日间医疗患者评估访时发现患者病情变化予干预保障日间医疗患者安全
10保障手术质量安全医疗机构严格落实手术分级理制度建立完善机构手术分级理制度流程强化手术分级医生授权动态理确保三四级手术逐项授予动态调整全面加强手术患者术前评估麻醉评估落实术前讨制度准确握手术适应证禁忌证科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度强化围手术期理
11提高患者访质量医疗机构根疾病特点诊疗规律明确访时间频次形式容等安排专门员进行访准确记录需患者提供出院连续安全延伸性医疗服务重点关注患者出院发生发症非预期入院治疗良转等情况
12优化素配置运行机制医疗机构进步强化患者中心疾病链条理念破传统学科划分专业设置壁垒学科协作（MDT）基础探索专病中心建设患者提供重疾病诊疗站式服务
（二）强化关键环节行理提高程质量
13严格规范日常诊疗行医疗机构医务员严格遵循床诊疗指南床技术操作规范行业标准床路径等关求开展诊疗工作严格遵守医疗质量安全核心制度掌握类检查治疗适应证做合理检查合理药合理治疗
14全面加强患者评估医疗机构住院日围手术（治疗）期出院前等关键时间节点强化患者评估规范评估流程掌握评估策略评估工具提高评估科学性准确性密切监测患者病情变化心理状态时进行评估根评估情况科学调整诊疗方案保障诊疗措施时性规范性
15提升三级查房质量严格落实三级查房制度保障床科室患者查房频次形式容符合规定倡导医疗护理药事联合查房倡导中西医联合查房时掌握患者病情变化针性调整诊疗方案四级手术患者疑难危重患者进行重点查房推行学科联合查房
16提升合理药水规范医师处方行安全效济适宜合理药原开具处方推行床药师制发挥药师处方审核处方点评药学监护等合理药理方面作强化合理药教育培训合理药行时采取干预措施科等重点科室配备驻科药师参药物治疗理
17提高检查检验质量建立健全覆盖检查检验全程质量理制度加强室质量控制重点关注时检验（POCT）质量理配合做室间质量评价工作充分发挥质量理推进医疗机构检查检验结果互认重作进步优化危急值项目理目录识机制强化危急值报告时性准确性
18加强病历质量理提升病历涵质量完整性时性核心务加强编码理病历质量培训规范病历书写首次病程级医师查房手术记录阶段结出院结等反映诊疗计划关键程病历容重点强化理提升医疗质量安全意识水推行门（急）诊结构化病历提高门（急）诊病历记录规范性完整性提高门（急）诊电子病历例
19加强会诊理进步完善会诊制度明确类会诊具体流程加强会诊员资质理统会诊单格式填写规范规范会诊行追踪会诊意见执行情况执行效果时加强中医营养康复精神检验病理影药学等科室学科会诊参度充分发挥营养康复治疗提升治疗效果积极作
20提高急难危重救治效果医疗机构进步优化绿色通道理做急难危重患者分类完善抢救资源配置紧急调配机制保障单元抢救设备药品确保急危重患者优先救治加强危急值处置理提高危急值处置时性规范性进步落实急危重患者抢救制度疑难病例讨制度提高重症患者救治技术力
21强化患者安全理医疗机构进步提升医务员患者安全意识医疗质量（安全）良事件识力强化医疗质量（安全）良事件动报告定期患者医疗质量（安全）良事件发生情况进行分析查找存性问题薄弱环节开展系统性改进工作
22提供优质护理医疗机构持续扩优质护理服务覆盖面落实护理核心制度做实责制整体护理夯实基础护理质量实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测反馈基循证基础床需求开展持续改进工作提高护理质化水
（三）织密质量理网络完善工作机制
23健全质控体系工作机制区卫生健康委进步做级质控中心建设理强化质控中心指导考核提高质控中心工作水区卫生健康委季度开展次医疗质量督导检查少召开1次专题会议推进质量安全提升行动计划等相关工作
24完善绩效考核机制医疗机构医疗质量理情况作绩效考核重探索建立医疗质量安全导绩效分配机制科室医疗质量理情况作科室负责综合目标考核聘晋升评先评优重指标科室医务员医疗质量理情况作医师定期考核晋升重
25强化目标导优化改进工作机制卫生健康行政部门指导医疗机构聚焦医疗质量安全改进目标患者安全目标合理细化机构改进目标确定目标改进幅度推动目标实现作年度质量安全理工作重点创新工作机制方式方法点带面提升质量安全水
26加强中医药质控医疗机构应中医医疗技术应中药合理等纳入医疗质量理区卫健委加强中医药质控组织建设进步规范中医诊疗技术应理
五工作安排
（）启动阶段（2023年10月）
区卫生健康委制定印发行动计划召开工作会议做出具体工作安排卫生健康单位制定具体工作方案部署单位相关工作
（二）实施阶段（2023年11月—2025年9月）
卫生健康单位计划分落实工作开展年度工作总结年10月30日前单位总结纸质版盖章报委医政科区卫健委加强指导评估时解决性问题发掘做法典型验进行宣传推广
（三）评估总结（2025年10月12月）
单位活动进行全面总结2025年10月30日前单位总结纸质版盖章报委医政科区卫健委质量安全提升工作进行全面总结评估提炼质量安全提升工作验指导医疗机构做持续性提升
六工作求
（）加强组织领导单位充分认识开展全面提升医疗质量行动计划重意义负责亲研究部署落实落细项工作强化基础医疗安全理加强医疗质量安全日常监测分析反馈推动行动利开展
（二）强化科学理单位密切关注医疗质量安全理领域前进展吸纳先进理验方法加强医疗质量安全理相关学培训强化理工具运提升质量安全理科学化程度理效
（三）建立长效机制单位行动期间断总结验进步巩固全行业质量安全意识病中心服务理念增强方参医疗质量安全理意愿进步提升行业社会认度完善医疗质量安全理良性长效机制
行动效果监测指标体系
序号
评估维度
评估指标
指标导
1
工作落实
年度工作方案制定情况
2
年度工作总结情况
3
年度质量安全信息公开情况
4
质控中心建设情况
5
质控中心工作考核情况
6
中西医结合工作开展情况
7
质量安全目标改进情况
年度国家医疗质量安全改进目标改进情况
8
年度质控工作改进目标改进情况
9
急诊日间医疗质量
均急救响应时间
逐步降低
10
心脏骤停复苏成功率
逐步升高
11
急性ST段抬高型心肌梗死灌注治疗率
逐步升高
12
急性脑梗死灌注治疗率
逐步升高
13
开展日间医疗服务医院占
逐步升高
14
日间手术占择期手术例
逐步升高
15
医疗行质量
肿瘤治疗前床TNM分期评估率
逐步升高
16
营养风险筛查率
逐步升高
17
疼痛评估规范率
逐步升高
18
门诊住院处方审核率
逐步升高
19
门诊住院处方审核合格率
逐步升高
20
住院患者静脉输液规范率
逐步升高
21
危急值报告时率危急值处置时率
逐步升高
22
早期康复介入率
逐步升高
23
室间质评项目合格率
逐步升高
24
四级手术患者访率
逐步升高
25
恶性肿瘤患者访率
逐步升高
26
百出院次动报告良事件例次
逐步升高
27
中医医疗机构中中医治疗出院患者例
逐步升高
28
结果质量
医院CMI值
逐步升高
29
ICU患者病死率
逐步降低
30
手术发症发生率
逐步降低
31
非计划重返手术室手术率
逐步降低
32
围术期死亡率
逐步降低
33
恶性肿瘤患者生存时间
逐步升高
34
血导相关血流感染发生率
逐步降低
35
患者院压力性损伤发生率
逐步降低
36
病历质量
门诊病历电子化例
逐步升高
37
门诊结构化病历例
逐步升高
38
病案首页诊断编码正确率
逐步升高
39
病历记录时性
逐步升高
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全面提升区医疗质量安全水保障民群众健康权益根国家卫健委关开展全面提升医疗质量行动（20232025年）通知（国卫医政发〔2023〕12号）精神求结合区实际制定行动计划
总体求
（）指导思想
新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻二十二十届中二中全会精神认真落实学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育求保障民健康放优先发展战略位置满足民日益增长美生活需根目推动医疗卫生服务高质量发展题加强全面质量安全理群众提供安全优质高效便捷医疗服务断增强民群众获感幸福感安全感
（二）行动目标
利3年时间全区医疗机构进步树立质量安全意识完善质量安全理体系理机制进步巩固基础医疗质量安全理提升医疗质量安全理水提升急危重症诊疗力医疗质量安全水持续改善民群众医疗服务满意度
二行动范围
全区级医疗机构
三工作务
（）加强基础质量安全理夯实结构质量
1健全医疗质量理组织体系医疗机构进步健全医疗质量安全理体系成立医疗机构负责担（组长）医疗质量理组织指定者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常理工作落实院科两级理制度业务科室成立负责担组长医疗质量理工作组指定专负责日常具体工作
2完善质量安全理制度医疗机构严格法律法规求建立健全机构项质量安全理制度强化重点环节重点领域日常理结合机构实际细化完善严格落实18项医疗质量安全核心制度
3优化质量安全工作机制医疗机构负责月召开医疗质量理工作专题会议参单位质日活动研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制创办医疗质量安全月刊督促指导科室扎实开展医疗质量安全改进工作科室负责月召开专门会议研究科室医疗质量安全工作
4加强医务员理医疗机构国家关规定强化医师护士医技员准入执业理规范医师点执业定期考核床诊疗指南技术规范操作规程等重点全体医务员加强基理基知识基技培训考核断提升医务员业务力
5强化药品器械理医疗机构法规确定机构药品器械供应目录加强重点监控合理药药品抗微生物药物抗肿瘤药物放射影设备植入类器械等常设备器械理做药品器械良反应监测报告良反应安全隐患突出药品器械时法规清退出供应目录
6规范医疗技术理医疗机构全面梳理机构医疗技术床应情况限制类技术镜介入技术等重点加强质量安全理强化新技术新项目机构准入理完善技术授权动态理等相应理制度工作流程保障医疗质量安全基础加强新技术床应适宜技术推广中医医疗技术操作严格中医医疗技术相关性感染预防控制指南（试行）求严格落实感控理项求
7提升急诊急救力医疗机构强化急诊急救力建设标准求做急诊急救基础设施设备配备强化员配备优化急诊诊绿色通道流程完善急危重症患者特心血疾病发性创伤心脏骤停等急危重症患者识救治水基层医疗机构市五院建立畅通急危重患者救治通道提升患者救治效果
8改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制加强门诊专业员技术力量配备优化门诊诊疗工作流程优化门诊疑难病例会诊学科门诊诊疗服务加强门诊手术门诊化疗门诊输液等门诊服务质量安全理门诊工作质量作考核科室医务员重容
9提高日间医疗质量医疗机构进步完善日间医疗质量理组织体系加强日间医疗病种技术理强化日间医疗科室医师审核授权理断扩充日间医疗服务范围提升日间医疗服务供力加强日间医疗患者评估访时发现患者病情变化予干预保障日间医疗患者安全
10保障手术质量安全医疗机构严格落实手术分级理制度建立完善机构手术分级理制度流程强化手术分级医生授权动态理确保三四级手术逐项授予动态调整全面加强手术患者术前评估麻醉评估落实术前讨制度准确握手术适应证禁忌证科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度强化围手术期理
11提高患者访质量医疗机构根疾病特点诊疗规律明确访时间频次形式容等安排专门员进行访准确记录需患者提供出院连续安全延伸性医疗服务重点关注患者出院发生发症非预期入院治疗良转等情况
12优化素配置运行机制医疗机构进步强化患者中心疾病链条理念破传统学科划分专业设置壁垒学科协作（MDT）基础探索专病中心建设患者提供重疾病诊疗站式服务
（二）强化关键环节行理提高程质量
13严格规范日常诊疗行医疗机构医务员严格遵循床诊疗指南床技术操作规范行业标准床路径等关求开展诊疗工作严格遵守医疗质量安全核心制度掌握类检查治疗适应证做合理检查合理药合理治疗
14全面加强患者评估医疗机构住院日围手术（治疗）期出院前等关键时间节点强化患者评估规范评估流程掌握评估策略评估工具提高评估科学性准确性密切监测患者病情变化心理状态时进行评估根评估情况科学调整诊疗方案保障诊疗措施时性规范性
15提升三级查房质量严格落实三级查房制度保障床科室患者查房频次形式容符合规定倡导医疗护理药事联合查房倡导中西医联合查房时掌握患者病情变化针性调整诊疗方案四级手术患者疑难危重患者进行重点查房推行学科联合查房
16提升合理药水规范医师处方行安全效济适宜合理药原开具处方推行床药师制发挥药师处方审核处方点评药学监护等合理药理方面作强化合理药教育培训合理药行时采取干预措施科等重点科室配备驻科药师参药物治疗理
17提高检查检验质量建立健全覆盖检查检验全程质量理制度加强室质量控制重点关注时检验（POCT）质量理配合做室间质量评价工作充分发挥质量理推进医疗机构检查检验结果互认重作进步优化危急值项目理目录识机制强化危急值报告时性准确性
18加强病历质量理提升病历涵质量完整性时性核心务加强编码理病历质量培训规范病历书写首次病程级医师查房手术记录阶段结出院结等反映诊疗计划关键程病历容重点强化理提升医疗质量安全意识水推行门（急）诊结构化病历提高门（急）诊病历记录规范性完整性提高门（急）诊电子病历例
19加强会诊理进步完善会诊制度明确类会诊具体流程加强会诊员资质理统会诊单格式填写规范规范会诊行追踪会诊意见执行情况执行效果时加强中医营养康复精神检验病理影药学等科室学科会诊参度充分发挥营养康复治疗提升治疗效果积极作
20提高急难危重救治效果医疗机构进步优化绿色通道理做急难危重患者分类完善抢救资源配置紧急调配机制保障单元抢救设备药品确保急危重患者优先救治加强危急值处置理提高危急值处置时性规范性进步落实急危重患者抢救制度疑难病例讨制度提高重症患者救治技术力
21强化患者安全理医疗机构进步提升医务员患者安全意识医疗质量（安全）良事件识力强化医疗质量（安全）良事件动报告定期患者医疗质量（安全）良事件发生情况进行分析查找存性问题薄弱环节开展系统性改进工作
22提供优质护理医疗机构持续扩优质护理服务覆盖面落实护理核心制度做实责制整体护理夯实基础护理质量实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测反馈基循证基础床需求开展持续改进工作提高护理质化水
（三）织密质量理网络完善工作机制
23健全质控体系工作机制区卫生健康委进步做级质控中心建设理强化质控中心指导考核提高质控中心工作水区卫生健康委季度开展次医疗质量督导检查少召开1次专题会议推进质量安全提升行动计划等相关工作
24完善绩效考核机制医疗机构医疗质量理情况作绩效考核重探索建立医疗质量安全导绩效分配机制科室医疗质量理情况作科室负责综合目标考核聘晋升评先评优重指标科室医务员医疗质量理情况作医师定期考核晋升重
25强化目标导优化改进工作机制卫生健康行政部门指导医疗机构聚焦医疗质量安全改进目标患者安全目标合理细化机构改进目标确定目标改进幅度推动目标实现作年度质量安全理工作重点创新工作机制方式方法点带面提升质量安全水
26加强中医药质控医疗机构应中医医疗技术应中药合理等纳入医疗质量理区卫健委加强中医药质控组织建设进步规范中医诊疗技术应理
五工作安排
（）启动阶段（2023年10月）
区卫生健康委制定印发行动计划召开工作会议做出具体工作安排卫生健康单位制定具体工作方案部署单位相关工作
（二）实施阶段（2023年11月—2025年9月）
卫生健康单位计划分落实工作开展年度工作总结年10月30日前单位总结纸质版盖章报委医政科区卫健委加强指导评估时解决性问题发掘做法典型验进行宣传推广
（三）评估总结（2025年10月12月）
单位活动进行全面总结2025年10月30日前单位总结纸质版盖章报委医政科区卫健委质量安全提升工作进行全面总结评估提炼质量安全提升工作验指导医疗机构做持续性提升
六工作求
（）加强组织领导单位充分认识开展全面提升医疗质量行动计划重意义负责亲研究部署落实落细项工作强化基础医疗安全理加强医疗质量安全日常监测分析反馈推动行动利开展
（二）强化科学理单位密切关注医疗质量安全理领域前进展吸纳先进理验方法加强医疗质量安全理相关学培训强化理工具运提升质量安全理科学化程度理效
（三）建立长效机制单位行动期间断总结验进步巩固全行业质量安全意识病中心服务理念增强方参医疗质量安全理意愿进步提升行业社会认度完善医疗质量安全理良性长效机制
行动效果监测指标体系
序号
评估维度
评估指标
指标导
1
工作落实
年度工作方案制定情况
2
年度工作总结情况
3
年度质量安全信息公开情况
4
质控中心建设情况
5
质控中心工作考核情况
6
中西医结合工作开展情况
7
质量安全目标改进情况
年度国家医疗质量安全改进目标改进情况
8
年度质控工作改进目标改进情况
9
急诊日间医疗质量
均急救响应时间
逐步降低
10
心脏骤停复苏成功率
逐步升高
11
急性ST段抬高型心肌梗死灌注治疗率
逐步升高
12
急性脑梗死灌注治疗率
逐步升高
13
开展日间医疗服务医院占
逐步升高
14
日间手术占择期手术例
逐步升高
15
医疗行质量
肿瘤治疗前床TNM分期评估率
逐步升高
16
营养风险筛查率
逐步升高
17
疼痛评估规范率
逐步升高
18
门诊住院处方审核率
逐步升高
19
门诊住院处方审核合格率
逐步升高
20
住院患者静脉输液规范率
逐步升高
21
危急值报告时率危急值处置时率
逐步升高
22
早期康复介入率
逐步升高
23
室间质评项目合格率
逐步升高
24
四级手术患者访率
逐步升高
25
恶性肿瘤患者访率
逐步升高
26
百出院次动报告良事件例次
逐步升高
27
中医医疗机构中中医治疗出院患者例
逐步升高
28
结果质量
医院CMI值
逐步升高
29
ICU患者病死率
逐步降低
30
手术发症发生率
逐步降低
31
非计划重返手术室手术率
逐步降低
32
围术期死亡率
逐步降低
33
恶性肿瘤患者生存时间
逐步升高
34
血导相关血流感染发生率
逐步降低
35
患者院压力性损伤发生率
逐步降低
36
病历质量
门诊病历电子化例
逐步升高
37
门诊结构化病历例
逐步升高
38
病案首页诊断编码正确率
逐步升高
39
病历记录时性
逐步升高
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