XX县医保基金筹集理工作情况报告
XX县医疗保障局正式挂牌成立县始终坚持新时代中国特色社会义思想指导认真贯彻落实级工作部署求深入践行民中心发展理念紧紧围绕济发展新常态断解放思想创新工作方式方法扎实推进医疗保障项工作取定成效现关情况报告：
工作措施取成效
（）严格执行医保政策断提升医疗服务水
1实现医保覆盖面住院遇水两提高医保覆盖面逐步提高县宣传突破点加宣传力度断提高群众医保政策知晓率积极推进基医疗保险生育保险参保工作2020－2021年均利实现参保征缴工作务实现应保保中2020年基医疗保险参保9483万（中城乡医保8791万完成务指标10123％）职工医保参保692万2021年基医疗保险参保9478万（中城乡医保884083万完成务指标10058％）职工医保参保63709万2022年参保征缴工作序进行截年3月已参保缴费8725万二住院遇水逐步提高2021年城乡居民医疗保险新增财政补助半提高病保险保障病保险起付线降低50％病保险政策范围支付例提高60％时医疗费越高支付例越高原分段设置病保险支付例减轻病患者高额医疗费2020－2021年城镇职工医保住院29526次报销金额约1557亿元均报销费5274元城乡居民住院335048次报销金额约1443亿元均报销费4307元3年均住院率1269％
2推动四项政策落见效落实门特政策2021年3月1日起县认真省市关基医疗保险门诊特定病种调整工作部署求时落实新门特政策现城镇职工城乡居民医疗保险报销门诊特殊病种均增加57种（中职工门特病种增加26种城乡居民增加29种）截年5月已受理850门特申请外2019－2021年城镇职工门特报销93921次报销金额约40087万元均报销42682元城乡居民门特报销396527次报销金额约118亿元均报销29916元二落实异联网结算政策县现定点医疗机构28间实现省异医直接结算医疗机构2家省2100家医疗机构实现联网直接结算跨省异医直接结算医疗机构7家省外1万家医疗机构实现联网直接结算2019－2021年县城镇职工城乡居民办理异联网报销1872万次医疗总费39250672万元均报销费6679777元截目前县异备案约3600次三落实病保险政策力开展基医疗保险病保险医疗救助站式结算工作积极做困难群众医疗救助工作2020年7月1日县医疗救助站式结算服务系统正式线全县范围定点医疗机构实现基医疗保险病保险医疗救助站式时结算力解决群众跑腿难问题2020年落实困难员政府资助参保37589（中建档立卡员25690）2021年落实困难员政府资助参保37507（中建档立卡员25458）成立救助困难群众23253次（中
站式医疗救助16805次）救助资金149275万元四医保扶贫政策成立资助参保特殊困难员112759资助资金244256万元特殊困难员落实参保率100％
3力开展药品跨区域集中采购工作县2020年7月中旬实现台线采购2021年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO改革）目前市采购模式集团采购集中带量采购备案采购3种模式广东省台深圳台（全药网GPO）广州台集中采购台县27医疗机构参采购（中公立医疗机构22）2021年药品采购订单金额168236万元2021年1－2月药品采购订单金额333239万元4＋7第二批国家集采药品相采购量情况2020年期相节省金额约5582万元
（二）深化改革推动医保事业高质量发展
1实行病种分值付费结算2019年起县实施病种分值付费形式结算实行月预结算制度月预结算定点医院病种分三档病种数5034医院分六档（县28间定点医院中1间定C类3间定D类12间定E类12间定F类）实施范围包括职工医保城乡居民医保病种分值付费实现住院率显著降次均费基稳定分值单价日趋合理效果
2推行基金监方式创新试点加强基金监政策宣传力度开展击欺诈骗保工作年4月份全县范围开展击欺诈骗保维护基金安全题集中宣传月活动深入开展击欺诈骗保检查工作检查定点医疗机构54家定点药店50间责令定点药店限期整改7间欺诈骗保行起强震慑作时加宣传力度通两定机构LED显示屏播放医保宣传标语3000条发放宣传手册40000册气象台发放宣传短信475604条广播播放38640次播放宣传短片2959条出动宣传车46辆悬挂横幅730条等营造良社会氛围二加强医保基金监工作加强行政监督规范医保办行督促办机构建立控机制法规严厉查处种违法违规行通专项整治日常巡查医保费初审100％全覆盖等措施做医保基金监工作三加强两定机构监督目前全县定点医保医师815定点医保护士1415通实检查监医保信息系统进行监时完善两定机构服务协议221家两定机构（中定点医疗机构28家定点药店193家）重新签订服务协议加强服务协议日常检查考核
3推行线省医疗保障信息台工作2021年4月15日市正式线省医疗保障信息台县严格市统部署求暂停原医保信息系统推进新系统线试运行项工作正序推进中
（三）规范理推动医保基金效运行
2019年县医保基金收入79594万元医保基金支出67747万元结余11847万元2020年县医保基金收入92882万元医保基金支出78587万元结余14295万元2021年县医保基金收入96475万元医保基金支出78714万元结余17760万元实现医保基金收支衡略结余目标截2021年12月县医保基金历年累计结余141858万元（中城镇职工基医疗保险基金（含生育）累计结余56371万元城乡居民基医疗保险基金累计结余85487万元）目前县已制定基金财务理制度进步规范加强基金财务理确保基金财务核算做理规范容完整核算准确
（四）强化保障提升医保办服务质量
2021年12月25日县社保局属正股级公益类事业单位（县城乡居民医疗保险结算中心）划转县医疗保障局理更名XX县医疗保障服务中心核定编制20名中1名副2名医疗保障服务中心负责全县基医疗保险参保征缴录入医保信息维护录入全县城乡居民基医疗保险职工基医疗保险生育保险业务办工作负责困难群众医疗救助等医疗保障办理异医费结算负责医保定点机构协议理结算站式支付医疗保障办机构控理承担县医疗保障局交办务等医疗保障服务中心成立原社保局承担职工医疗保险生育保险城乡基医疗保险均服务中心办理目前县正加快推进服务中心提质增效进步优化医保服务水提升医保办服务质量
（五）学结合抓条例贯彻落实
医疗保障基金监条例（简称条例）颁布县突出学重点着力抓条例贯彻落实抓宣传学领导带头学通组织集中学等方式医保部门班子成员坚持带头学带头讲联系实际学带着问题学率学加强培训全县范围举办条例贯彻实施专题培训切实增强家学法懂法守法法觉性加强宣传制作通俗易懂群众喜闻乐见宣传资料开展进两定机构进机关进社区进农村进企事业单位五进活动时采取种效方式充分利LED显示屏众媒体微信等新媒体融媒体等传媒掀起学宣传热潮二抓贯彻落实迅速采取行动条例求全面加强排查整改进步规范诊疗行合规医保基金塑造风清气正医环境
二工作存问题足
然县医保基金筹集理工作取定成效级求民群众美生活期盼定差距存问题足：医保覆盖范围方面基层征缴单位力量较薄弱开展医保征缴员偏少网点偏少群众政策解全面灵活业群存盲区等影响医保覆盖范围扩面压力较病保险政策落实方面存筹资难受限报销目录统筹层次低等难题目前病保险年实际参保数计算参保缴费额政府补助额合计筹资总额定例确定定程度加剧筹资困难加方财政压力药品跨区域集中采购方面现行药品加成新药准入等相关政策然没直接约束药品集中采购工作间接阻碍药品虚高价格降尤新药进入市场药品生产企业必然急收回前期研发成导致药品价格居高难部分药品相关政策改进医保重改革落实方面关病种分值付费培训指导够年终清算出病种分值基金报销金额出入基金监方式创新试点方面年老年口医保支出占加退休员占住院总数例增占基金支付总额增处方药品耗材检查费加剧支付压力欺诈骗保等行危基金安全医保筹资增速放缓医保基金面
穿底风险医保信息化建设缓慢监力度提升医保办服务方面医疗保障服务中心员欠缺队伍整体业务水高医保办业务信息化建设滞制约工作利开展
三步工作计划建议
（）千方百计扩医保覆盖范围加强医保政策宣传力度利传统媒介新媒介相结合渠道层次加宣传覆盖面医保政策家喻户晓深入心引导群众动参保加强医保队伍建设断扩充基层医保队伍时合理增设医保网点断提升便民服务水时根工作实际针性加强征缴理断完善征缴措施尤加强灵活业员理
（二）措举推进医保监力建设方面完善医保治理体系构建部门联动机制实现源头防范进步堵塞漏洞完善制度切实保障医保基金安全运行方面进步健全基金监体制机制加强医疗保障公服务机构控机构建设落实协议理费监控稽查审核责积极引入第三方监力量强化社会监督外力组织击欺诈骗保集中宣传开展医保基金监专项治理加定点医药机构监督检查力度
（三）双齐提升医疗保障水方面加投入加快医疗保障信息台建设工作快完善相关业务板块断提升医保工作信息化水办业务利开展提供基础方面加快补齐医保队伍员缺口时加医保队伍尤服务中心窗口员业务培训断提升行政服务效结合年营商环境提升年活动加放服力度加快梳理群众办事难痛点堵点精简优化办事程序规范优化窗口服务群众提供优质医保服务
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XX县医疗保障局正式挂牌成立县始终坚持新时代中国特色社会义思想指导认真贯彻落实级工作部署求深入践行民中心发展理念紧紧围绕济发展新常态断解放思想创新工作方式方法扎实推进医疗保障项工作取定成效现关情况报告：
工作措施取成效
（）严格执行医保政策断提升医疗服务水
1实现医保覆盖面住院遇水两提高医保覆盖面逐步提高县宣传突破点加宣传力度断提高群众医保政策知晓率积极推进基医疗保险生育保险参保工作2020－2021年均利实现参保征缴工作务实现应保保中2020年基医疗保险参保9483万（中城乡医保8791万完成务指标10123％）职工医保参保692万2021年基医疗保险参保9478万（中城乡医保884083万完成务指标10058％）职工医保参保63709万2022年参保征缴工作序进行截年3月已参保缴费8725万二住院遇水逐步提高2021年城乡居民医疗保险新增财政补助半提高病保险保障病保险起付线降低50％病保险政策范围支付例提高60％时医疗费越高支付例越高原分段设置病保险支付例减轻病患者高额医疗费2020－2021年城镇职工医保住院29526次报销金额约1557亿元均报销费5274元城乡居民住院335048次报销金额约1443亿元均报销费4307元3年均住院率1269％
2推动四项政策落见效落实门特政策2021年3月1日起县认真省市关基医疗保险门诊特定病种调整工作部署求时落实新门特政策现城镇职工城乡居民医疗保险报销门诊特殊病种均增加57种（中职工门特病种增加26种城乡居民增加29种）截年5月已受理850门特申请外2019－2021年城镇职工门特报销93921次报销金额约40087万元均报销42682元城乡居民门特报销396527次报销金额约118亿元均报销29916元二落实异联网结算政策县现定点医疗机构28间实现省异医直接结算医疗机构2家省2100家医疗机构实现联网直接结算跨省异医直接结算医疗机构7家省外1万家医疗机构实现联网直接结算2019－2021年县城镇职工城乡居民办理异联网报销1872万次医疗总费39250672万元均报销费6679777元截目前县异备案约3600次三落实病保险政策力开展基医疗保险病保险医疗救助站式结算工作积极做困难群众医疗救助工作2020年7月1日县医疗救助站式结算服务系统正式线全县范围定点医疗机构实现基医疗保险病保险医疗救助站式时结算力解决群众跑腿难问题2020年落实困难员政府资助参保37589（中建档立卡员25690）2021年落实困难员政府资助参保37507（中建档立卡员25458）成立救助困难群众23253次（中
站式医疗救助16805次）救助资金149275万元四医保扶贫政策成立资助参保特殊困难员112759资助资金244256万元特殊困难员落实参保率100％
3力开展药品跨区域集中采购工作县2020年7月中旬实现台线采购2021年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO改革）目前市采购模式集团采购集中带量采购备案采购3种模式广东省台深圳台（全药网GPO）广州台集中采购台县27医疗机构参采购（中公立医疗机构22）2021年药品采购订单金额168236万元2021年1－2月药品采购订单金额333239万元4＋7第二批国家集采药品相采购量情况2020年期相节省金额约5582万元
（二）深化改革推动医保事业高质量发展
1实行病种分值付费结算2019年起县实施病种分值付费形式结算实行月预结算制度月预结算定点医院病种分三档病种数5034医院分六档（县28间定点医院中1间定C类3间定D类12间定E类12间定F类）实施范围包括职工医保城乡居民医保病种分值付费实现住院率显著降次均费基稳定分值单价日趋合理效果
2推行基金监方式创新试点加强基金监政策宣传力度开展击欺诈骗保工作年4月份全县范围开展击欺诈骗保维护基金安全题集中宣传月活动深入开展击欺诈骗保检查工作检查定点医疗机构54家定点药店50间责令定点药店限期整改7间欺诈骗保行起强震慑作时加宣传力度通两定机构LED显示屏播放医保宣传标语3000条发放宣传手册40000册气象台发放宣传短信475604条广播播放38640次播放宣传短片2959条出动宣传车46辆悬挂横幅730条等营造良社会氛围二加强医保基金监工作加强行政监督规范医保办行督促办机构建立控机制法规严厉查处种违法违规行通专项整治日常巡查医保费初审100％全覆盖等措施做医保基金监工作三加强两定机构监督目前全县定点医保医师815定点医保护士1415通实检查监医保信息系统进行监时完善两定机构服务协议221家两定机构（中定点医疗机构28家定点药店193家）重新签订服务协议加强服务协议日常检查考核
3推行线省医疗保障信息台工作2021年4月15日市正式线省医疗保障信息台县严格市统部署求暂停原医保信息系统推进新系统线试运行项工作正序推进中
（三）规范理推动医保基金效运行
2019年县医保基金收入79594万元医保基金支出67747万元结余11847万元2020年县医保基金收入92882万元医保基金支出78587万元结余14295万元2021年县医保基金收入96475万元医保基金支出78714万元结余17760万元实现医保基金收支衡略结余目标截2021年12月县医保基金历年累计结余141858万元（中城镇职工基医疗保险基金（含生育）累计结余56371万元城乡居民基医疗保险基金累计结余85487万元）目前县已制定基金财务理制度进步规范加强基金财务理确保基金财务核算做理规范容完整核算准确
（四）强化保障提升医保办服务质量
2021年12月25日县社保局属正股级公益类事业单位（县城乡居民医疗保险结算中心）划转县医疗保障局理更名XX县医疗保障服务中心核定编制20名中1名副2名医疗保障服务中心负责全县基医疗保险参保征缴录入医保信息维护录入全县城乡居民基医疗保险职工基医疗保险生育保险业务办工作负责困难群众医疗救助等医疗保障办理异医费结算负责医保定点机构协议理结算站式支付医疗保障办机构控理承担县医疗保障局交办务等医疗保障服务中心成立原社保局承担职工医疗保险生育保险城乡基医疗保险均服务中心办理目前县正加快推进服务中心提质增效进步优化医保服务水提升医保办服务质量
（五）学结合抓条例贯彻落实
医疗保障基金监条例（简称条例）颁布县突出学重点着力抓条例贯彻落实抓宣传学领导带头学通组织集中学等方式医保部门班子成员坚持带头学带头讲联系实际学带着问题学率学加强培训全县范围举办条例贯彻实施专题培训切实增强家学法懂法守法法觉性加强宣传制作通俗易懂群众喜闻乐见宣传资料开展进两定机构进机关进社区进农村进企事业单位五进活动时采取种效方式充分利LED显示屏众媒体微信等新媒体融媒体等传媒掀起学宣传热潮二抓贯彻落实迅速采取行动条例求全面加强排查整改进步规范诊疗行合规医保基金塑造风清气正医环境
二工作存问题足
然县医保基金筹集理工作取定成效级求民群众美生活期盼定差距存问题足：医保覆盖范围方面基层征缴单位力量较薄弱开展医保征缴员偏少网点偏少群众政策解全面灵活业群存盲区等影响医保覆盖范围扩面压力较病保险政策落实方面存筹资难受限报销目录统筹层次低等难题目前病保险年实际参保数计算参保缴费额政府补助额合计筹资总额定例确定定程度加剧筹资困难加方财政压力药品跨区域集中采购方面现行药品加成新药准入等相关政策然没直接约束药品集中采购工作间接阻碍药品虚高价格降尤新药进入市场药品生产企业必然急收回前期研发成导致药品价格居高难部分药品相关政策改进医保重改革落实方面关病种分值付费培训指导够年终清算出病种分值基金报销金额出入基金监方式创新试点方面年老年口医保支出占加退休员占住院总数例增占基金支付总额增处方药品耗材检查费加剧支付压力欺诈骗保等行危基金安全医保筹资增速放缓医保基金面
穿底风险医保信息化建设缓慢监力度提升医保办服务方面医疗保障服务中心员欠缺队伍整体业务水高医保办业务信息化建设滞制约工作利开展
三步工作计划建议
（）千方百计扩医保覆盖范围加强医保政策宣传力度利传统媒介新媒介相结合渠道层次加宣传覆盖面医保政策家喻户晓深入心引导群众动参保加强医保队伍建设断扩充基层医保队伍时合理增设医保网点断提升便民服务水时根工作实际针性加强征缴理断完善征缴措施尤加强灵活业员理
（二）措举推进医保监力建设方面完善医保治理体系构建部门联动机制实现源头防范进步堵塞漏洞完善制度切实保障医保基金安全运行方面进步健全基金监体制机制加强医疗保障公服务机构控机构建设落实协议理费监控稽查审核责积极引入第三方监力量强化社会监督外力组织击欺诈骗保集中宣传开展医保基金监专项治理加定点医药机构监督检查力度
（三）双齐提升医疗保障水方面加投入加快医疗保障信息台建设工作快完善相关业务板块断提升医保工作信息化水办业务利开展提供基础方面加快补齐医保队伍员缺口时加医保队伍尤服务中心窗口员业务培训断提升行政服务效结合年营商环境提升年活动加放服力度加快梳理群众办事难痛点堵点精简优化办事程序规范优化窗口服务群众提供优质医保服务
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