病区 科室 床号 姓名 性
年龄 住院号 入院时间 诊断
评价容
评价计分标准
评估日期结果
1分
2分
3分
1年龄
1049岁
5080岁
>80岁<10岁
2神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3痰
少
+稠
+稀薄
4合老年痴呆脑血意外重症肌力帕金森氏症
1种
1种
5饮食
禁食
普食
流质半流质
6体位
半卧≥30°
半卧<30°
卧
7饮水实验
1级
2级
3级
8工气道机械通气
总分
评价标准
1012分低度危险
1318分中度危险
1923分重度危险
评估者签名
评估求:
入院(转入)手术(介入)病情变化(级护理更改级医嘱变更饮食)评分≥19分日评估次评分1018分周评估次
护理措施:
低度危险:般患者神志清醒够进行言语交流健康宣教类患者重点包括:饮食种类进食时体位次进食量速度控制留置胃鼻饲患者4时测定胃残留量胃残余量200ml暂停鼻饲
中度重度危险:类患者需留置胃
1 意识障碍患者尤GCS评分﹤9分老年患者鼻饲前进行翻身吸净呼吸道分泌物
2 喂养前检查确定胃位床头抬高≥30°鼻饲结束半时保持30°体位
3 采取适宜径胃进行鼻饲:成选择14号胃
4 采取低流速匀速喂养方式进行鼻饲
5. 4时测定胃残留量胃残余量200ml暂停鼻饲
6. 检查腹胀反流等误吸危险素听诊肠鸣音
7. 机械通气患者4时测定气囊压力维持2530cmH2O
评估说明
1年龄:3分指>80岁<10岁
2分指5080岁
1分指1049岁
2神志:3分指昏迷
2分指神志清镇静药物
1分指神志清
3痰:3分指痰液少
2分指痰液量粘粘稠
1分指痰液量粘稀薄
4合老年痴呆脑血意外重症肌力帕金森氏症:3分指合2种疾病
2分指合1种疾病
1分指疾病
5饮食:3分指流质半流质包括鼻饲流质
2分指普食包括软食
1分指禁食
6体位:3分指卧位
2分指半卧位体位<30°
1分指半卧体位≥30°
7饮水实验:患者坐位颈部放松水杯盛满30ml温水观察患者饮水程完成情况呛咳情况时间根实验结果进行分级
1级
5S30ml温水利次性咽
2级
5S分2次呛30ml温水咽
3级
5S次咽呛咳
4级
5S分2次咽呛咳
5级
屡屡呛咳10S全量咽困难
3分指3级
2分指5S分2次呛30ml温水咽
1分指5S30ml温水利次性咽
8工气道机械通气:2分指气切开气插机械通气
1分指气切开气插机械通气
举例:
情景:
11月1日 昏迷 气插接呼吸机辅助呼吸 禁食
患者误吸风险评估表
病区 ICU 科室 ICU 床号 ICU3 姓名 XXX 性 男
年龄 80 岁 住院号 入院时间 诊断 COPD糖尿病高血压
评价容
评价计分标准
评估日期结果
1分
2分
3分
111
118
119
1年龄
1049岁
5080岁
>80岁<10岁
2
2
2
2神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3
1
3
3痰
少
+稠
+稀薄
2
1
2
4合老年痴呆脑血意外重症肌力帕金森氏症
1种
1种
1
1
2
5饮食
禁食
普食
流质半流质
1
3
1
6体位
半卧≥30°
半卧<30°
卧
1
1
1
7饮水实验
1级
2级
3级
3
3
3
8工气道机械通气
2
1
2
总分
15
13
16
评价标准
1012分低度危险
1318分中度危险
1923分重度危险
评估者签名
程
念
开
程
念
开
程
念
开
情景二:
11月8日 神志清创呼吸机辅助呼吸鼻饲流质
情景三:
11月9日 出现脑出血昏迷 气插接呼吸机辅助呼吸禁食
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