编号:_________
处列货物拟处投保国货物运输保险:
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│保险 │
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│ 标记发票号码 │保险货物名称│件数 │提单通知单号次│保险金额 │
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│运输工具 │ │约 启 │赔款偿│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│(转载工具)│ │ 运 │付点│ │
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│运输路线 │ │转载│ │
│ │ │点│ │
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│ 保险:基险 附加险 基险费率 ‰附加险费率 ‰ │
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│ │投保单位签章 │
│ │ │
│ │ │
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│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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