身保险投保单
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编码
| |姓 名 效证件类型□身份证 □军证 □护 □ |
| ||
|投| |
| |证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日 周岁 |
| | |
|保||
| |性 □男 □女 婚姻状况□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □ 保险关系 |
| ||
|| |
| |住 址 邮编| | | | | | | 电话 |
| | |
|资||
| | |
| |收费址 邮编| | | | | | | 电话 |
|料| |
| ||
| |工作单位 电话 |
| ||
| | |
| |职业(工种) 兼职 职业代码| | | | | | | | 类 |
| | |
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| |姓 名 效证件类型□身份证 □军证 □护 □出生证 □ |
| ||
|| |
| |证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日 周岁 |
| | |
|保||
| |性 □男 □女 婚姻状况□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □ |
| ||
|险| |
| |住 址 邮编| | | | | | | 电话 |
| | |
|||
| |工作单位 电话 |
| ||
|资| |
| |职业(工种) 兼职 职业代码| | | | | | | | 类 |
| | |
|料||
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
| | |||||||
| | 保单 | 子女姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
| | |||||||
| | 请 | 子女姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
| | |||||||
| | 填写 | 子女姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
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|受|满期生存保险金受益姓名 性□男 □女 保险关系 |
| ||
| | |
|益|证件类型 证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日|
| | |
| ||
||身保险金受益姓名 性□男 □女 保险关系 |
| ||
| | |
|资|证件类型 证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日|
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|料|受益超请特约定栏注明指定分配方式外保单利益相应受益 |
| |均分配附加家庭保单时保险配偶子女身受益保险 |
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| |交 □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |
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| |保费交付方式□动转帐 □交 □工收取 |
|投||
| | |
| |开户银行 帐号| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | |
|保||
| |利差返方式(项仅适利差返型险种) |
| | □抵交保费 □储存生息(栏未选择公司储存生息方式处理) |
| ||
|事|保险起期 年 月 日起 保险期限□终身 □定期( 年) 交费期 年 约定领取年龄 周岁 |
| ||
| | | 投 保 项 目 | 保险金额份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |
| | |||||
|项| 险 | | | | 元 |
| ||||
| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |
| | |||||||
| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |
| | |||||||
| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |
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| | | 住院医疗保险 |档次 | 元 | | | | | |
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| | | 住院安心保险 |档次 | 元 | | | | | |
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| | | 万寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |
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| | 险 | | | | | | | |
| | |||| ||||
| | | | | | | | | |
| | |||| ||||
| | | | | | | | | |
| ||
| | 保费合计(写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 元 |
业务员姓名 投保单号码 业务员代码
险 营 业 部 暂收收号
业务员bp机
| |述健康财务项告知答复时请注明序号象(投保保险)说明栏中 |
| |详细说明诊治请告知原日期医院名称诊治结果负债请告知债务情况投保书告 |
| |知容公司承担保密义务 |
| ||
| 说 | 序 号 | 说明象 | 说 明 容 |
| 明 ||||
| 栏 | | | |
| ||||
| | | | |
| ||||
| | | | |
| 特约定 |
| |
| 投 | 投保须知投保险种条款尤保险责免条款均已解意遵守告知|
| 保 |实保险权解保险合合解前发生保险事保险承担保险责 |
| 声 | 投保签章 监护签章 保险签章 |
| 明 | 日期 年 月 日 日期 年 月 日 日期年 月 日 |
| 栏 | |
(公司部作业栏客户须填写)
| |1投保保险身体缺陷疾病 □ □ |
| | (涉投保保费豁免回答保险)请说明 |
| | |
| 业 ||
| 务 |2投保保险否危险嗜事危险活动 □ □ |
| 员 | 请说明 |
| 报 ||
| 告 |3您估计投保年收入约 万元源 |
| 书 ||
| |4投保家庭财产约 万元 |
| ||
| |业务员声明 |
| | 投保险种条款投保单栏询问事项确实投保说明投保保险亲告 |
| |知签章实见证报告愿负法律责 |
| |营业部理签名 业务员代码 业务员签名 年 月 日 |
| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特约定 □延期 □拒保 □ |
| ||
| | 核保求 | 生调重点 | 核保结 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 ||
| 见 |核准保费(写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 元 |
| 栏 | |
| | 核保签章 日期 |
| | |
| | | 暂收 | |
| 初 审 | |||
| | | 复核 | |
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| | | 问题件 | |
| 预 收 | | | |
| | | 处理 | |
编码a001
健康告知(保险条款中涉投保保费豁免事项投保栏必须填写)
| 投保 | 保险 | |
||| 询问事项 |
| | | |
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| □ □ | □ □ |1期体况 |
| | | 6月否新发身体适症状体症反复持续头痛 |
| | | 眩晕胸痛咯血气喘腹痛便血紫斑消瘦(体重短期降超5公斤)视力降|
||||
| □ □ | □ □ |2期诊治 |
| | | 6月否接受医师诊察治疗药结果医师否提出检查治疗住 |
| | | 院手术建议 |
||||
| □ □ | □ □ |32年健康检查 |
| | | 2年接受健康检查(血压尿液血液肝功肾功心电图x光b超 |
| | | ct核磁振脑部等)检查结果异常情形医师建议接受检查 |
||||
| □ □ | □ □ |4住院史5年否住院 |
||||
| □ □ | □ □ |5否患列疾病 |
| | | 霍乱肺结核脊髓灰质炎肝炎病毒携带癌症肿瘤杰金氏病囊肿结石甲状腺疾 |
| | | 病糖尿病甲状旁腺疾病肾腺疾病高脂血症痛风贫血血友病紫癜脾脏疾病 |
| | | 精神疾患抑郁症神官性疾患童动症脑膜炎脑炎脊髓炎神麻痹癫痫 |
| | | 脑部疾病脊髓疾病白障青光眼视网膜视神病变风湿热风湿性心脏病高血 |
| | | 压病继发性高血压冠心病肺心病心肌炎传导阻滞心律失常心脏病脑中风血 |
| | | 疾病肢静脉曲张肺炎支气炎肺气肿哮喘支气扩张肺泡胸膜炎气胸 |
| | | 慢性胃炎肠炎消化道溃疡出血疝肠梗阻肝炎脂肪肝肝肿肝硬化肝功异 |
| | | 常胆石病胰腺疾病肾炎肾病肾衰竭肾盂积水囊肾性病红斑狼疮脊椎疾病|
| | | 类风湿性关节炎风湿病肌肉骨骼关节疾病结缔组织疾病体免疫性疾病先天性 |
| | | 疾病遗传性疾病脑外伤综合症脏损伤中毒 |
||||
| □ □ | □ □ |6身体残障情况 |
| | | 智障碍失明聋哑跛行麻痹遗症语言咀嚼视力听力嗅 |
| | | 觉四肢中枢神系统机障碍脊柱胸廓四肢五官手指足趾缺损畸形 |
||||
| □ □ | □ □ |7您您配偶否接受验血知艾滋病毒阳性反应 |
||||
| □ □ | □ □ |8妇女栏(女性请填写) |
| | | ①目前否怀孕怀孕 周 |
| | | ②目前否乳房肿块疼痛血性溢乳等适感觉异常发现 |
| | | ③目前否阴道规流血白带异常腹痛等适感觉异常发现 |
| | | ④否患乳房子宫子宫膜移位卵巢等疾病接受医师诊察治疗药 |
| | | 住院手术 |
| | | ⑤否异常妊娠分娩住院治疗手术(包括剖腹生产) |
||||
| □ □ | □ □ |9少栏(2周岁填写) |
| | | ①出生时体重 千克难产窒息先天性疾病畸形 |
| | | ②体重增增长缓慢肺炎 抽搐腹泻等疾病 |
||||
| □ □ | □ □ |10良嗜敏史 |
| | | 镇静安眠剂迷幻药违禁药物吸食机溶剂毒品酒精中 |
| | | 毒药物中毒某物敏历史 |
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| □ □ | □ □ |11职业病尘肺慢性铅中毒等 |
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| □ □ | □ □ |12参加飞行潜水拳击赛车等危险运动嗜 |
||||
| | □ □ |13保险吸烟惯天 支约 年历史 |
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| | □ □ |14保险饮酒惯(请说明栏说明酒品种酒精度数周饮酒数量 |
| | | 历史) |
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| | □ □ |15保险机动车驾驶执 |
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| | □ □ |16家族史 |
| | | 保险双亲子女兄弟姐妹否患心脏病中风高血压肾脏疾病癌症血友 |
| | | 病糖尿病甲状腺疾病高脂血症风湿性疾病精神病患肺结核哮喘病毒性肝炎 |
| | | 性病艾滋病等遗传性疾病 |
||||
| | □ □ |17家庭栏保险配偶子女否112项情况(附加家庭保单时请告知) |
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|身高体重栏保险身高 厘米体重 千克 |
财务告知
| □ □ | □ □ |18负债 |
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| 万元| 万元|19年固定收入约 |
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| | |20收入源(请填写工薪体私营房屋出租证券投资银行利息请说明) |
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| □ □ | □ □ |21目前否身保险单已申请保险外身保险 |
||||
| | |22两年否保险公司解合申请身保险未承保延期附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
||||
| □ □ | □ □ |23身保险金索赔 |
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全文
编码
| |姓 名 效证件类型□身份证 □军证 □护 □ |
| ||
|投| |
| |证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日 周岁 |
| | |
|保||
| |性 □男 □女 婚姻状况□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □ 保险关系 |
| ||
|| |
| |住 址 邮编| | | | | | | 电话 |
| | |
|资||
| | |
| |收费址 邮编| | | | | | | 电话 |
|料| |
| ||
| |工作单位 电话 |
| ||
| | |
| |职业(工种) 兼职 职业代码| | | | | | | | 类 |
| | |
|||
| |姓 名 效证件类型□身份证 □军证 □护 □出生证 □ |
| ||
|| |
| |证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日 周岁 |
| | |
|保||
| |性 □男 □女 婚姻状况□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □ |
| ||
|险| |
| |住 址 邮编| | | | | | | 电话 |
| | |
|||
| |工作单位 电话 |
| ||
|资| |
| |职业(工种) 兼职 职业代码| | | | | | | | 类 |
| | |
|料||
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
| | |||||||
| | 保单 | 子女姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
| | |||||||
| | 请 | 子女姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
| | |||||||
| | 填写 | 子女姓名 | |性| |出生日期| 年 月 日 |
|||
|受|满期生存保险金受益姓名 性□男 □女 保险关系 |
| ||
| | |
|益|证件类型 证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日|
| | |
| ||
||身保险金受益姓名 性□男 □女 保险关系 |
| ||
| | |
|资|证件类型 证件号码| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期 年 月 日|
| | |
| ||
|料|受益超请特约定栏注明指定分配方式外保单利益相应受益 |
| |均分配附加家庭保单时保险配偶子女身受益保险 |
|||
| |交 □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |
| ||
| |保费交付方式□动转帐 □交 □工收取 |
|投||
| | |
| |开户银行 帐号| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | |
|保||
| |利差返方式(项仅适利差返型险种) |
| | □抵交保费 □储存生息(栏未选择公司储存生息方式处理) |
| ||
|事|保险起期 年 月 日起 保险期限□终身 □定期( 年) 交费期 年 约定领取年龄 周岁 |
| ||
| | | 投 保 项 目 | 保险金额份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |
| | |||||
|项| 险 | | | | 元 |
| ||||
| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |
| | |||||||
| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |
| | |||||||
| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |||| | ||||
| | | 住院医疗保险 |档次 | 元 | | | | | |
| | |||| |||||
| | | 住院安心保险 |档次 | 元 | | | | | |
| | |||| | ||||
| | | 万寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |||||||
| | 险 | | | | | | | |
| | |||| ||||
| | | | | | | | | |
| | |||| ||||
| | | | | | | | | |
| ||
| | 保费合计(写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 元 |
业务员姓名 投保单号码 业务员代码
险 营 业 部 暂收收号
业务员bp机
| |述健康财务项告知答复时请注明序号象(投保保险)说明栏中 |
| |详细说明诊治请告知原日期医院名称诊治结果负债请告知债务情况投保书告 |
| |知容公司承担保密义务 |
| ||
| 说 | 序 号 | 说明象 | 说 明 容 |
| 明 ||||
| 栏 | | | |
| ||||
| | | | |
| ||||
| | | | |
| 特约定 |
| |
| 投 | 投保须知投保险种条款尤保险责免条款均已解意遵守告知|
| 保 |实保险权解保险合合解前发生保险事保险承担保险责 |
| 声 | 投保签章 监护签章 保险签章 |
| 明 | 日期 年 月 日 日期 年 月 日 日期年 月 日 |
| 栏 | |
(公司部作业栏客户须填写)
| |1投保保险身体缺陷疾病 □ □ |
| | (涉投保保费豁免回答保险)请说明 |
| | |
| 业 ||
| 务 |2投保保险否危险嗜事危险活动 □ □ |
| 员 | 请说明 |
| 报 ||
| 告 |3您估计投保年收入约 万元源 |
| 书 ||
| |4投保家庭财产约 万元 |
| ||
| |业务员声明 |
| | 投保险种条款投保单栏询问事项确实投保说明投保保险亲告 |
| |知签章实见证报告愿负法律责 |
| |营业部理签名 业务员代码 业务员签名 年 月 日 |
| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特约定 □延期 □拒保 □ |
| ||
| | 核保求 | 生调重点 | 核保结 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 ||
| 见 |核准保费(写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 元 |
| 栏 | |
| | 核保签章 日期 |
| | |
| | | 暂收 | |
| 初 审 | |||
| | | 复核 | |
|||||
| | | 问题件 | |
| 预 收 | | | |
| | | 处理 | |
编码a001
健康告知(保险条款中涉投保保费豁免事项投保栏必须填写)
| 投保 | 保险 | |
||| 询问事项 |
| | | |
||||
| □ □ | □ □ |1期体况 |
| | | 6月否新发身体适症状体症反复持续头痛 |
| | | 眩晕胸痛咯血气喘腹痛便血紫斑消瘦(体重短期降超5公斤)视力降|
||||
| □ □ | □ □ |2期诊治 |
| | | 6月否接受医师诊察治疗药结果医师否提出检查治疗住 |
| | | 院手术建议 |
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| □ □ | □ □ |32年健康检查 |
| | | 2年接受健康检查(血压尿液血液肝功肾功心电图x光b超 |
| | | ct核磁振脑部等)检查结果异常情形医师建议接受检查 |
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| □ □ | □ □ |4住院史5年否住院 |
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| □ □ | □ □ |5否患列疾病 |
| | | 霍乱肺结核脊髓灰质炎肝炎病毒携带癌症肿瘤杰金氏病囊肿结石甲状腺疾 |
| | | 病糖尿病甲状旁腺疾病肾腺疾病高脂血症痛风贫血血友病紫癜脾脏疾病 |
| | | 精神疾患抑郁症神官性疾患童动症脑膜炎脑炎脊髓炎神麻痹癫痫 |
| | | 脑部疾病脊髓疾病白障青光眼视网膜视神病变风湿热风湿性心脏病高血 |
| | | 压病继发性高血压冠心病肺心病心肌炎传导阻滞心律失常心脏病脑中风血 |
| | | 疾病肢静脉曲张肺炎支气炎肺气肿哮喘支气扩张肺泡胸膜炎气胸 |
| | | 慢性胃炎肠炎消化道溃疡出血疝肠梗阻肝炎脂肪肝肝肿肝硬化肝功异 |
| | | 常胆石病胰腺疾病肾炎肾病肾衰竭肾盂积水囊肾性病红斑狼疮脊椎疾病|
| | | 类风湿性关节炎风湿病肌肉骨骼关节疾病结缔组织疾病体免疫性疾病先天性 |
| | | 疾病遗传性疾病脑外伤综合症脏损伤中毒 |
||||
| □ □ | □ □ |6身体残障情况 |
| | | 智障碍失明聋哑跛行麻痹遗症语言咀嚼视力听力嗅 |
| | | 觉四肢中枢神系统机障碍脊柱胸廓四肢五官手指足趾缺损畸形 |
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| □ □ | □ □ |7您您配偶否接受验血知艾滋病毒阳性反应 |
||||
| □ □ | □ □ |8妇女栏(女性请填写) |
| | | ①目前否怀孕怀孕 周 |
| | | ②目前否乳房肿块疼痛血性溢乳等适感觉异常发现 |
| | | ③目前否阴道规流血白带异常腹痛等适感觉异常发现 |
| | | ④否患乳房子宫子宫膜移位卵巢等疾病接受医师诊察治疗药 |
| | | 住院手术 |
| | | ⑤否异常妊娠分娩住院治疗手术(包括剖腹生产) |
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| □ □ | □ □ |9少栏(2周岁填写) |
| | | ①出生时体重 千克难产窒息先天性疾病畸形 |
| | | ②体重增增长缓慢肺炎 抽搐腹泻等疾病 |
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| □ □ | □ □ |10良嗜敏史 |
| | | 镇静安眠剂迷幻药违禁药物吸食机溶剂毒品酒精中 |
| | | 毒药物中毒某物敏历史 |
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| □ □ | □ □ |11职业病尘肺慢性铅中毒等 |
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| □ □ | □ □ |12参加飞行潜水拳击赛车等危险运动嗜 |
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| | □ □ |13保险吸烟惯天 支约 年历史 |
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| | □ □ |14保险饮酒惯(请说明栏说明酒品种酒精度数周饮酒数量 |
| | | 历史) |
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| | □ □ |15保险机动车驾驶执 |
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| | □ □ |16家族史 |
| | | 保险双亲子女兄弟姐妹否患心脏病中风高血压肾脏疾病癌症血友 |
| | | 病糖尿病甲状腺疾病高脂血症风湿性疾病精神病患肺结核哮喘病毒性肝炎 |
| | | 性病艾滋病等遗传性疾病 |
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| | □ □ |17家庭栏保险配偶子女否112项情况(附加家庭保单时请告知) |
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|身高体重栏保险身高 厘米体重 千克 |
财务告知
| □ □ | □ □ |18负债 |
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| 万元| 万元|19年固定收入约 |
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| | |20收入源(请填写工薪体私营房屋出租证券投资银行利息请说明) |
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| □ □ | □ □ |21目前否身保险单已申请保险外身保险 |
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| | |22两年否保险公司解合申请身保险未承保延期附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
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| □ □ | □ □ |23身保险金索赔 |
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