委托单位名称_______
住_______
法定代表负责姓名:_______职务:_______
受委托姓名:_______性:_______年龄:_______
工作单位:_____________________
住址:_____________________
电话:_____________________
现委托_______单位_______案中作方参加诉讼委托代理委托权限:
委托单位: 公章
受委托:
年 月 日
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