市医保基金监管情况汇报材料

市医保基金监情况汇报材料
年**市医保局坚持破难题抓关键探索医保基金事前防事中查事治数字化信息化缝隙全环节监模式实现医保基金监粗放零散精准全覆盖转变2023年度全市追回医保基金*余万元基金质效显著提升民群众医负担明显减轻
优指标强预警推动医保基金监关口前移
优化医保服务协议坚持规定动作做位选动作出特色国家省协议条款基础增加结算数核材料报送求等化条款细化协议履行日常理考核评价省率先创新设置24项绩效评价考核指标考核评价结果质量保证金拨付年度清算挂钩提升协议理精细化信息化理水二量化重点监控指标省率先创新性设置重点监控指标均住院日床位率次头次均费辅助药等重点指标进行量化监控季度重点监控指标进行数稽核三强化智预警应全市住院定点医疗机构全部接入智监控系统完善医疗机构端事前重预警功实施医生医嘱处方护士医疗计费双提醒传医保基金结算单前进行预审预警效减少类违规行发生2023年智审核*万次拒付医保基金*万元确保医保基金安全高效
二精准查专项核推动医保基金监协发力
开展数精准筛查建立数筛查规库原例抽查模式变精准点穴式全覆盖医保结算台开发设计连续出入院检测模块精准锁定重复住院分解住院等问题病例工复审确认月结算拨款时完成基金扣拨2023年查出连续出入院病例*例累计扣拨违规医保基金*万元二建立专项稽核机制季度定期开展病案质量检查数初步筛查疑点病组进行专项稽核重点查处诊断编码入组错误例均费变化幅度较等情况2023年度稽核抽取*份病例发现高编高问题病例*例约扣回医保基金*余万元三推行部门联合检查卫健市场监全市定点医药机构开展双机公开部门联合检查动公安部门接开展线索核查联合检察院公安财政等部门加医疗机构分解住院挂床住院串换药品医耗材诊疗项目等常见违规问题整治力度2023年度*家定点医疗机构开展现场检查追回违规医保基金*余万元时建立联合惩戒机制涉嫌行政处罚予处罚符合纪检监察机关移送条件应移移涉卫健公安市场监等部门职责程序做问题线索移交移送工作确保违约违规违法问题处理位
三深分析强治理推动医保基金监常态长效
建立运行监测分析机制体现医疗机构服务质量服务力费控制等素门急诊次出院次住院率时间费消耗指数等指标重点药品数量费等情况纳入监测分析范围开展职工居民医保基金收支分析医疗机构公开收支结余支付月数等基金运行数全市医类型住院次数次头报销例等指标进行横较提高医疗机构精准监测数力减少违规问题发生二建立月通报季分析年总结工作机制月集医疗机构实际收入医保基金收入支付病例分布等数季度医疗机构监测指标进行分析时发现问题研判发展趋提出整改建议年底医疗机构全年数进行分析总结汇总问题掌握医疗机构类病组医保基金总体运行情况累计印发监测分析通报*期召开运行分析会议*次发函询通知收回整改回复5*份三引导医疗机构建立部运营理机制引导定点医疗机构建立集业务培训病案检查优秀病历评选病案质控联络员机制病案信息化校验院质控体系建立DRG付费模式运营理绩效考核机制粗放式增收成核算控增效转型推动医疗机构理激发生动力增强行业律觉规范医疗服务行真正实现源头治理
安全发展前提发展安全支撑医保基金监直路面医保基金监新形势新问题新挑战**市医保系统进步健全制度体系创新监机制提升监力护航医保事业高质量发展断增强**百姓获感幸福感安全感

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