车间部门: 编号:
申请单位
申请
作业单位
作业点
电源接入点
电 压
填 写
作业时间: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分止
动土范围容方式(包括深度面积附简图):
项目负责: 年 月 日 时 分
危害辨识:
确认签名: 年 月 日 时 分
动土安全措施(执行背面):
作业负责: 年 月 日 时 分
作业段负责意见:
负责: 年 月 日 时 分
关水电汽工艺设备消防安全等部门会签意见:
总图负责意见: 年 月 日 时 分
完工验收检查:
验收签字: 年 月 日 时 分
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