工伤认定申请书
第篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书格式
申请：×××性×××年××月×日出生民族×住×××市×××街身份证号码：×××××公司职工
申请：××公司址：×××××××
法定代表：××× 职务：
请求事项： 请求法认定申请×××(时间)受伤工伤
事实理：
申请×××公司职工××××年××月签订劳动合(建立劳动关系)××岗位工作××年××月××日班时间 点发生××工作事致申请××部位受严重伤害申请受伤××市××医院治疗诊断××现已住院治疗××月花费医药费××元
工伤保险条例工伤认定办法规定特申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
致
××县(市)劳动社会保障局
附：相关证材料
申请(签字)：××
申请日期：××××年××月×× 日
申请工伤认定
申请工伤认定提交材料：
()职工工伤认定申请书
(二)受伤害职工效身份证明
(三)劳动合文复印件者单位存劳动关系(包括事实劳动关系)效证明材料
(四)单位事调查报告书(申报必提供)
(五)两证证言
(六)医疗机构出具受伤诊断证明书初诊病历住院病历属职业病提供合法效职业病诊断证明书鉴定书
属列情形应提供相关证明材料：
1单位未参加工伤保险提交单位营业执副者工商行政理部门出具查询证明
2工作时间工作场工作原受事伤害死亡工作时间前工作场事工作关预备性者收尾性工作受事伤害死亡应提交关部门出具死亡证明书事调查报告书
3履行工作职责受暴力等意外伤害提交公安机关证明民法院判决书者效证明
4工外出期间工作原受伤害提交公安机关证明效证明发生事落明求认定工死亡提交民法院宣告死亡结
5机动车事引起伤亡事提交公安交通理部门交通事认定书相关处理证明
6工作时间工作岗位突发疾病死亡者48时抢救效死亡提交医疗机构抢救死亡证明 7属抢险救灾等维护国家利益公利益活动中受伤害法律法规规定提交事发县级关部门出具效证明
8属战公负伤致残转业复员军旧伤复发提交民政部门颁发革命伤残军证劳动力鉴定委员会旧伤复发确认证明
9直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请提交效直系亲属关系证明
10工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请提交工会介绍信办理身份证明
申请提交材料完整劳动保障行政部门应收工伤认定申请场者15工作日出具工伤认定申请补正材料告知书次性告知工伤认定申请需补正全部材料
第二篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请：罗义奎男××年××月×日出生汉族云南省盐津县家住云南省盐津县滩头乡新田村现安徽医科学附属医院住院治疗身份证号码：×××江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工联系电话×××××
代理申请：马宗艳（罗义奎妻）籍贯住址现安徽医科学附属医院陪护申请申请罗义奎受伤治疗三月然处神志清状态申请书妻马宗艳代提请联系电话：
申请：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部址：暂住山南高新技术开发区联系电话xxx法定代表：尹兵（副理）
联系电话：××××××
请求事项：
请求法认定申请2014年5月x日受伤工伤
事实理：
申请江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工2014年××月进入该公司钢筋配料班组负责钢筋加工工作公司未申请签订劳动合书2014年5月××日午班期间号塔吊转运钢筋时掉1米长钢筋砸伤头部致申请头部受严重伤害申请受伤该工职工王保雪陶善银王道胜三时私车送淮南市xx医院抢救诊断××现已住院治疗三余月
根工伤保险条例第十四条规定公司未申请签订劳动合书申请江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存事实劳动关系申请受伤属工伤鉴申请没动提出工伤认定申请工伤保险条例第十七条规定特淮南市劳动社会保障局申请申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
致
呈 淮南市劳动社会保障局
申请：罗义奎
代理申请马宗艳
2014年9月8日
附件：1公司项目部安排申请工种详见项目部制作钢筋配料单原件（取6份）
2考勤表复印件1份（考勤属分口记录）
3身份证复印件2份
4户口薄复印件1份
5医院
第三篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申 请 ：李xx 男 汉族 生19xx年x月xx日 系xxxxx限公司职工 现住xxxxx125号 身份证号：xxxxxxx电话：xxxxxx
申请：xxxxx限公司住xxxxx工业集中区 法定代表：xxx系该公司总理联系电话：xxxx 请求事项：
请求法认定申请20xx年x月xx日受伤工伤 事实理：
20xx年xx月xx日申请申请处班20xx年xx月xx日晚十时许申请班期间右手拇指慎机器齿轮轧断送xxxx医院住院治疗期间住院xx天花医疗费xxx元整
根工伤保险条例第十四条第三款规定申请受伤属工伤鉴申请未动提出工伤认定申请特工伤保险条例第十七条第二款规定申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤致
申请：
xxx年xx月xx日
第四篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书（）
申请：王某性：男身份证号码： 家庭住址：
联系电话：131*****
单位：单位址： 法代表：
单位联系电话
请求事项
申请认定年 月日受伤害工伤
事实情况
2014年7月20日15时许王某工作时受伤（具体描述受伤）
根工伤保险条例第十四条第项第款规定请求贵局认定王某受伤害工伤
致
敬礼
申请：王某（手印）
2014年1月15日
第五篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请：刘志兵性男出生年月：1970年9月16日民族汉籍贯襄阳市住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号身份证号码： 襄阳市动物卫生监督职工 联系电话 申请：襄阳市动物卫生监督址：襄阳市襄城区虎头山路5号
法定代表：胡玉兵总支书记长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求法认定申请2014年11月3日受伤工伤 事实理：
申请刘志兵襄阳市动物卫生监督职工2014年7月进入该单位七里河检疫分事动物卫生监督工作申请刘志兵2014年11月3日班时间执法工作中遭营户暴力致申请刘志兵头部左额部长约5厘米皮肤裂伤缝合四针右手指示指中指手掌尺侧ⅱ度烧伤松节油附着全身处松节油附着申请受伤襄阳市第民医院治疗诊断1头皮裂伤2右手ⅱ度烧伤3全身处软组织伤4脑外伤反应住院治疗54天花费医药费19253元脑外
伤反应强烈2014年2月27日次襄阳市第民医院诊诊断脑外伤综合症花费医药费2918元两次治疗合计花费医药费：195448元
根工伤保险条例第十四条第三款规定申请受伤属工伤鉴申请动提出工伤认定申请特工伤保险条例第十七条第二款规定申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
特襄阳市劳动社会保障局申请请予核实认定深表感谢
致
申请(签字)：刘志兵
年月日
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第篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书格式
申请：×××性×××年××月×日出生民族×住×××市×××街身份证号码：×××××公司职工
申请：××公司址：×××××××
法定代表：××× 职务：
请求事项： 请求法认定申请×××(时间)受伤工伤
事实理：
申请×××公司职工××××年××月签订劳动合(建立劳动关系)××岗位工作××年××月××日班时间 点发生××工作事致申请××部位受严重伤害申请受伤××市××医院治疗诊断××现已住院治疗××月花费医药费××元
工伤保险条例工伤认定办法规定特申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
致
××县(市)劳动社会保障局
附：相关证材料
申请(签字)：××
申请日期：××××年××月×× 日
申请工伤认定
申请工伤认定提交材料：
()职工工伤认定申请书
(二)受伤害职工效身份证明
(三)劳动合文复印件者单位存劳动关系(包括事实劳动关系)效证明材料
(四)单位事调查报告书(申报必提供)
(五)两证证言
(六)医疗机构出具受伤诊断证明书初诊病历住院病历属职业病提供合法效职业病诊断证明书鉴定书
属列情形应提供相关证明材料：
1单位未参加工伤保险提交单位营业执副者工商行政理部门出具查询证明
2工作时间工作场工作原受事伤害死亡工作时间前工作场事工作关预备性者收尾性工作受事伤害死亡应提交关部门出具死亡证明书事调查报告书
3履行工作职责受暴力等意外伤害提交公安机关证明民法院判决书者效证明
4工外出期间工作原受伤害提交公安机关证明效证明发生事落明求认定工死亡提交民法院宣告死亡结
5机动车事引起伤亡事提交公安交通理部门交通事认定书相关处理证明
6工作时间工作岗位突发疾病死亡者48时抢救效死亡提交医疗机构抢救死亡证明 7属抢险救灾等维护国家利益公利益活动中受伤害法律法规规定提交事发县级关部门出具效证明
8属战公负伤致残转业复员军旧伤复发提交民政部门颁发革命伤残军证劳动力鉴定委员会旧伤复发确认证明
9直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请提交效直系亲属关系证明
10工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请提交工会介绍信办理身份证明
申请提交材料完整劳动保障行政部门应收工伤认定申请场者15工作日出具工伤认定申请补正材料告知书次性告知工伤认定申请需补正全部材料
第二篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请：罗义奎男××年××月×日出生汉族云南省盐津县家住云南省盐津县滩头乡新田村现安徽医科学附属医院住院治疗身份证号码：×××江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工联系电话×××××
代理申请：马宗艳（罗义奎妻）籍贯住址现安徽医科学附属医院陪护申请申请罗义奎受伤治疗三月然处神志清状态申请书妻马宗艳代提请联系电话：
申请：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部址：暂住山南高新技术开发区联系电话xxx法定代表：尹兵（副理）
联系电话：××××××
请求事项：
请求法认定申请2014年5月x日受伤工伤
事实理：
申请江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工2014年××月进入该公司钢筋配料班组负责钢筋加工工作公司未申请签订劳动合书2014年5月××日午班期间号塔吊转运钢筋时掉1米长钢筋砸伤头部致申请头部受严重伤害申请受伤该工职工王保雪陶善银王道胜三时私车送淮南市xx医院抢救诊断××现已住院治疗三余月
根工伤保险条例第十四条规定公司未申请签订劳动合书申请江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存事实劳动关系申请受伤属工伤鉴申请没动提出工伤认定申请工伤保险条例第十七条规定特淮南市劳动社会保障局申请申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
致
呈 淮南市劳动社会保障局
申请：罗义奎
代理申请马宗艳
2014年9月8日
附件：1公司项目部安排申请工种详见项目部制作钢筋配料单原件（取6份）
2考勤表复印件1份（考勤属分口记录）
3身份证复印件2份
4户口薄复印件1份
5医院
第三篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申 请 ：李xx 男 汉族 生19xx年x月xx日 系xxxxx限公司职工 现住xxxxx125号 身份证号：xxxxxxx电话：xxxxxx
申请：xxxxx限公司住xxxxx工业集中区 法定代表：xxx系该公司总理联系电话：xxxx 请求事项：
请求法认定申请20xx年x月xx日受伤工伤 事实理：
20xx年xx月xx日申请申请处班20xx年xx月xx日晚十时许申请班期间右手拇指慎机器齿轮轧断送xxxx医院住院治疗期间住院xx天花医疗费xxx元整
根工伤保险条例第十四条第三款规定申请受伤属工伤鉴申请未动提出工伤认定申请特工伤保险条例第十七条第二款规定申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤致
申请：
xxx年xx月xx日
第四篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书（）
申请：王某性：男身份证号码： 家庭住址：
联系电话：131*****
单位：单位址： 法代表：
单位联系电话
请求事项
申请认定年 月日受伤害工伤
事实情况
2014年7月20日15时许王某工作时受伤（具体描述受伤）
根工伤保险条例第十四条第项第款规定请求贵局认定王某受伤害工伤
致
敬礼
申请：王某（手印）
2014年1月15日
第五篇：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请：刘志兵性男出生年月：1970年9月16日民族汉籍贯襄阳市住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号身份证号码： 襄阳市动物卫生监督职工 联系电话 申请：襄阳市动物卫生监督址：襄阳市襄城区虎头山路5号
法定代表：胡玉兵总支书记长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求法认定申请2014年11月3日受伤工伤 事实理：
申请刘志兵襄阳市动物卫生监督职工2014年7月进入该单位七里河检疫分事动物卫生监督工作申请刘志兵2014年11月3日班时间执法工作中遭营户暴力致申请刘志兵头部左额部长约5厘米皮肤裂伤缝合四针右手指示指中指手掌尺侧ⅱ度烧伤松节油附着全身处松节油附着申请受伤襄阳市第民医院治疗诊断1头皮裂伤2右手ⅱ度烧伤3全身处软组织伤4脑外伤反应住院治疗54天花费医药费19253元脑外
伤反应强烈2014年2月27日次襄阳市第民医院诊诊断脑外伤综合症花费医药费2918元两次治疗合计花费医药费：195448元
根工伤保险条例第十四条第三款规定申请受伤属工伤鉴申请动提出工伤认定申请特工伤保险条例第十七条第二款规定申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
特襄阳市劳动社会保障局申请请予核实认定深表感谢
致
申请(签字)：刘志兵
年月日
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