床护理文书理制度
（1）床护理文书理基原
1） 护理部根广东省床护理文书规范中床护理文书质量评价容修改完善
医院护理文书质量评价标准危重患者护理记录时检查保证记录真实性
2）护理文书质量理实施分级理制度重视护士书写表达力培养重视护理文书书写程质量控制护理文书质量控制权限放组长高级责护士p专科护士p护士长时审查修改级护士书写护理记录
3）护士应熟悉首次护理记录单p护理记录单p专科护理单等类护理文书范围p护士层级（权限）书写容方法
4）护理文书解决医疗事争议重证护士重视法律权利做住院病历理病历车加锁注意防止病历资料偷窃p抢夺
5）护理文书解决争议程中重举证材料护理文书记录必须医疗机构病历理规定求严格理健全相关资料保存制度严禁涂改p伪造p隐匿p销毁p抢夺p窃取病历保持准确性p完整性p真实性纳入病案资料保存
① 住院病历：般医院理患者权复印中客观部分资料观部分资料发生争议时封存
② 门诊病历：医疗机构建成病历档案门诊患者医疗机构保未建病历档案患者保
6）提供法律证护理资料复印：复印体温单p护理记录单p手术专科护理记录单复印首次护理记录单p专科护理单p交班等
7）病区妥善保医嘱执行单严格执行谁执行谁签名规定种执行单保时间年时间序放置利查询
8）护理单元科根专科特点提出修改护理文书书写格式求医院护理部护理质量理委员会专科护理委员会意备案方床
（2）床护理文书质量分级理
1）床护理文书质量实施分级理
2）床护理文书质量层级理组织责护士p护理组长护士长p护理质量理持续改进委员会专科护理理委员会专科护理组（专科护士负责）组成三级组织架构层级护理文书承担责
① 责护士职责掌握患者病情运医学护理学知识技正确采取护理措施实际护理程予准确时记录
② 护士长p护士组长患者情况护士工作质量进行评估判断分析影响护理文书质
量素护士力p支持系统p落实培训特床护理实际效果床护理质量角度分析评价护理记录根护理文书出现问题断审视护士调整专科核心制度理解调整工作流程修改p补充完善工作指引
③ 医院专科护理委员会透护理文书解护理核心制度落实情况批准修改p补充完善核心制度实施宏观调控护理质量现状做出包括性护理文书理相关制度种类容调整
3）层级员应床护理文书质量进行定期分析p总结提出改进意见进实施效果
4）层级员职责应护理实施中良体现反映相应护理文书
5）床护理文书责护士实时记录独立完成直接反映患者病情转治疗护理程护士记录质量取决护理文书质量分级理组织运作水效率取决级护士否清楚掌握护理文书理相关制度否效实施否级护士适时指导获充分培训带教
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1） 护理部根广东省床护理文书规范中床护理文书质量评价容修改完善
医院护理文书质量评价标准危重患者护理记录时检查保证记录真实性
2）护理文书质量理实施分级理制度重视护士书写表达力培养重视护理文书书写程质量控制护理文书质量控制权限放组长高级责护士p专科护士p护士长时审查修改级护士书写护理记录
3）护士应熟悉首次护理记录单p护理记录单p专科护理单等类护理文书范围p护士层级（权限）书写容方法
4）护理文书解决医疗事争议重证护士重视法律权利做住院病历理病历车加锁注意防止病历资料偷窃p抢夺
5）护理文书解决争议程中重举证材料护理文书记录必须医疗机构病历理规定求严格理健全相关资料保存制度严禁涂改p伪造p隐匿p销毁p抢夺p窃取病历保持准确性p完整性p真实性纳入病案资料保存
① 住院病历：般医院理患者权复印中客观部分资料观部分资料发生争议时封存
② 门诊病历：医疗机构建成病历档案门诊患者医疗机构保未建病历档案患者保
6）提供法律证护理资料复印：复印体温单p护理记录单p手术专科护理记录单复印首次护理记录单p专科护理单p交班等
7）病区妥善保医嘱执行单严格执行谁执行谁签名规定种执行单保时间年时间序放置利查询
8）护理单元科根专科特点提出修改护理文书书写格式求医院护理部护理质量理委员会专科护理委员会意备案方床
（2）床护理文书质量分级理
1）床护理文书质量实施分级理
2）床护理文书质量层级理组织责护士p护理组长护士长p护理质量理持续改进委员会专科护理理委员会专科护理组（专科护士负责）组成三级组织架构层级护理文书承担责
① 责护士职责掌握患者病情运医学护理学知识技正确采取护理措施实际护理程予准确时记录
② 护士长p护士组长患者情况护士工作质量进行评估判断分析影响护理文书质
量素护士力p支持系统p落实培训特床护理实际效果床护理质量角度分析评价护理记录根护理文书出现问题断审视护士调整专科核心制度理解调整工作流程修改p补充完善工作指引
③ 医院专科护理委员会透护理文书解护理核心制度落实情况批准修改p补充完善核心制度实施宏观调控护理质量现状做出包括性护理文书理相关制度种类容调整
3）层级员应床护理文书质量进行定期分析p总结提出改进意见进实施效果
4）层级员职责应护理实施中良体现反映相应护理文书
5）床护理文书责护士实时记录独立完成直接反映患者病情转治疗护理程护士记录质量取决护理文书质量分级理组织运作水效率取决级护士否清楚掌握护理文书理相关制度否效实施否级护士适时指导获充分培训带教
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