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│保险: │
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│保险期限: 月 中午12时正 │
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│保险财产址: │
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│保险财产占性质: │
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│保险费: 费率: │
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│ 项 目 号 │ 保险财产名称 │ 保险金额 │次事免赔额│
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│总保险金额: │
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│备 注: │
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××保险公司
日期_________________ _________
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