XX县医疗保障局开展专项检查医疗机构收费行为、坚决纠正收费不规范和过度诊疗的工作方案

XX县医疗保障局开展专项检查医疗机构收费行坚决纠正收费规范度诊疗工作方案


进步加强医疗保险基金监规范定点医药机构医疗保险服务行保障医保基金安全运行根中华民国社会保险法社会保险稽核办法等规定结合县实际制定规范医疗机构服务行坚决纠正收费规范度诊疗实施方案检查目通定期定期全县定点医药机构检查重点查处违反医疗保险政策法规违规违法行坚持问题导查找医疗保险基金理中存隐患风险进步提升监水更维护基金安全二检查容范围检查范围年度XX县基医疗保险定点医药机构医保基金情况必时追溯前年度基医保参保员检查重点基医疗保险定点医药机构工作员执行医疗保险制度医理购药理支付范围费结算履行医保服务协议等情
()定点医疗机构协议理医保基金情况包括定点医疗机构医保服务协议履行情况医保基金合法性合规性否存挂床住院名住院伪造病历处方虚假传医保数进行医保结算等欺诈骗取医保基金违法违规行(责单位县医疗保障局县卫生健康局)
(二)定点零售药店协议理医保基金情况包括零售药店医保服务协议履行情况否严格执行记分理办法相关规定医保基金合法性合规性否存套取现金等欺诈骗取医保基金违法违规行(责单位县医疗保障局)
(三)结合医保年度审计考核情况费支出疑情况群众举报线索数分析结果等容开展针性检查(责单位县医疗保障局)三检查力量检查医疗保障事务中心牵头组织相关股室参检查必时邀请县卫生健康局纪检组参加四检查方法时间现场实检查通系统筛查实暗访查资料病回访等方法开展
五检查步骤
()查报告应包括组织准备开展情况发现问题原分析拟核查医药机构拟重点核查容等
(二)针医药机构查情况结合检查容组织开展定点医药机构交检查
(三)整改落实查交叉检查中发现问题需落实全面整改建立整改问题清单明确责整改措施时限求整改条清理条实施整改时进行回头整改位查处偏差制度完善理规范等遗留问题次整改总结提升
六检查求
()工作求
1检查员应服统安排组检查员少2
2检查程中根检查需定点医药机构医保理员医务员参保员涉医保服务员进行相关事询问
3开展检查时需作证留存资料进行复制拍注明源时间需带走资料(包括处方单账簿等)应出具检查资料登记保存材料清单检查单位核签字确认
4现场检查询问中发现问题线索问题需进步查证定点医药机构工作现场进行暗访暗访中取等资料违规证作违规处理
(二)纪律求
1检查员应认真履行职责赴医药机构执行检查务时应亮明身份出具工作证明规定容进行检查
2检查员必须遵纪守法廉洁奉公法检查徇私舞弊坚持客观公正实事求原严禁检查单位餐车发生违规违纪行

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