心房颤动患者的血栓问题
- 1. 心房颤动患者的血栓问题XX县人民医院心内科
- 2. 概 念房颤是最常见的心律失常 患病率 1.5-3 % 60s 5-7 % 70s 10 % 80s 房颤是中风最强烈的危险因素 Relative risk 5 15-20% 中风与房颤有关 不同患者中风危险性不同，房颤患者每 年中风机会4.9-12%
- 3. 美国房颤的发生率
- 4. 2012中国AF治疗指南中国房颤总患病率0.77% 80岁以上AF发生率30%
- 5. 非瓣膜病性房颤脑卒中发生率
- 6. 卒中致残率：有房颤者>非房颤者Stroke. 1996:1760
- 7. 房颤血栓栓塞脑卒中占房颤血栓栓塞80% 外周血栓栓塞事件中 2/3 下肢血管，半数在髂骨段，另外一半阻塞发生在腘动脉和胫动脉 上肢占周围血栓栓塞事件的15% 肾动脉和内脏血管占15%
- 8. 房颤脑卒中的严重程度10%45%45%致死性中到重轻度
- 9. 有症状脑栓塞—冰山一角无脑栓塞症状的房颤患者CT梗塞灶检出率26% 年龄>65岁，左房直径>50mm >50% 年龄<65岁，左房直径< 50mm 11% 年龄> 65岁或左房直径> 50mm 24% 慢性房颤CT梗塞灶检出率高于阵发性（34VS22）
- 10. 有症状脑栓塞—冰山一角128例持续性房颤，左房影浓密 随访过程中1，3，6，12月行MRI检查 脑栓塞22例（17%/年），其中有临床症状3例 认知障碍，痴呆！ JACC2005；45；1807-1812
- 11. 心房颤动的抗凝治疗60～70％
- 12. 抗凝治疗使血栓溶解123例准备复律的房颤患者11例（9%）检出左房血栓（TEE） 华法令抗凝治疗四周 血栓溶解9例（81.8%） CHEST1999；115，140-143
- 13. 174例左房血栓患者 华法令治疗48+18天后，80.1患者TEE检查左房血栓溶解 血栓未溶解的患者即使延长治疗时间仍然无效 Am Heart J 2000 140；150-156
- 14. CHADS2评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分 2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压 既往卒中/TIA 糖尿病SPAF研究高血压 既往卒中/TIA 近期心衰 年龄≥75岁 女性CHADS2评分Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287风险分层评分低0中1高≥2
- 15. 随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 2. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012校正后卒中率来源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2011年发表的心房颤动住院患者队列研究数据。在研究对象中，CHADS2得分为5分和6分者较少，故难以对这些患者的风险进行准确评估。因整体卒中发生率正持续降低，故目前非住院队列患者的卒中发生率也可能与此项评估有所不同。 AF：心房颤动； CHADS2：心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病，卒中(加倍)
- 16. 危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010 ESC指南重要更新 血栓风险评分更新—— CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2 评分标准为1分总分从CHADS2 中6分增加到9分
- 17. 卒中危险分层 提出CHA2DS2VASc新评分系统Euro Heart Survey-AF研究对1084例房颤患者血栓栓塞风险通过新评分系统（CHA2DS2VASC）评价，其卒中发生率随着积分增高而显著增加；与CHADS2积分比较，CHA2DS2VASC积分具有较好的预测价值，特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分为0的患者无血栓栓塞事件，而CHADS2评估为卒中低危的患者栓塞事件发生率为1.4%。
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- 19. CHADS２评分及抗栓药物选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/yASA（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）＊２中2.5%/y华法林INR2-3＊３高5.0%/y华法林INR2-3≥４极高>7%/y ＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。2006年AHA指南 房颤的卒中风险预防
- 20. 2010ESC房颤指南抗栓治疗原则 危险因素CHADS2-VASc 积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个非主要危险因素≥2OAC1个非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗； 首选后者OAC: 口服抗凝药
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- 26. HAS-BLED出血危险积分ESC AF Guidelines EHJ 2010字母临床特征分值HHypertension 高血压1AAbnormal renal and liver function 肝肾功能异常1或2SStroke 中风1BBleeding 出血1LLabile INR INR易变1EElderly 老年1DDrugs or alcohol 药物或酗酒1或29
- 27. 强调出血风险评估2010ESC新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。 ≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访。 ESC AF Guidelines EHJ 2010
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- 29. ACTIVE-W 试验强化的抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞 华法林优于双重抗血小板治疗2009 ACC主要终点为卒中、全身性栓塞心肌梗死或血管性死亡
- 30. ACTIVE-A试验NEJM 2009. 360;20
- 31. 新型抗凝药物的研发XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI (tifacogin) NAPc2口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 阿杜沙班 YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux达比加群APC sTM (ART-123)作用于单靶点的药物（Xa因子）成为研发的热点！
- 32. R非瓣膜性房颤 （至少一项卒中危险因素）华法林 (INR 2.0-3.0) N=6000达比加群 110 mg b.i.d. N=6000达比加群 150 mg b.i.d. N=6000主要目标：不劣于华法林 平均随访2年（1-3年） 主要终点：卒中+外周栓塞44个国家 951个中心达比加群：RE-LY 研究
- 33. 达比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139
- 34. RE-LY：简评Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效 鉴于Dabigatran需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用Dabigatran 合并1项危险因素以上的AF患者服Dabigatran可获益 NEJM. 2009
- 35. 达比加群2010年9月FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会建议FDA批准达比加群用于房颤卒中的预防 2010年10月FDA批准达比加群用于房颤卒中的预防 2011年美国及加拿大研究提示：就预防房颤卒中价效比而言，达比加群可替代华法林 ACC/AHA/HRS2011年房颤治疗指南更新 对无人工心脏瓣膜、严重心脏瓣膜病、严重肾功能衰竭或肝病晚期的阵发性或永久性房颤患者，达比加群可替代华法林预防卒中和外周栓塞（I，B）
- 36. 直接Xa因子抑制剂利伐沙班 EINSTEIN DVT III期临床研究结果发布 利伐沙班 ROCKET AF研究结果发布 阿哌沙班 Averroes III期临床研究结果发布 阿哌沙班 ARISTOTLE研究 阿杜沙班 ENGAGE
- 37. ENGAGE AF-TIMI48试验ENGAGE试验2013年9月发表于《新英格兰医学杂志》，这是迄今为止最大的房颤患者卒中预防试验。共纳入21105例患者，随机分配到3组：（1）华法林，INR达到2.0-3.0；（2）小剂量依度沙班，30mg/日；（3）大剂量依度沙班，60mg/日。采用较大剂量依度沙班出血的患者将剂量逐渐滴定减少，从60mg到30mg，或从30mg到15mg。 主要终点是卒中和系统性栓塞。华法林组主要终点年发生率为1.5%；意向性分析中大剂量依度沙班组要终点减少了13%，而小剂量组增加了13%。这只是一个趋势，而无统计学意义。 大剂量依度沙班组主要出血事件减少了20%，小剂量组减少了53%，具有统计学意义。依度沙班还降低了总体死亡率和血管性死亡率。小剂量依度沙班缺血性卒中事件增加。 结果：大剂量依度沙班优于华法林，在出血风险方面相对于华法林更佳；小剂量依度沙班疗效不如华法林，但出血风险更低。
- 38. 指南更新 选择新的抗凝药物 达比加群酯 2011 AHA房颤指南再更新 利伐沙班 ROCKET AF 阿派沙班 ARISTOTLE 依杜沙班 ENGAGE AF-TIMI48
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- 40. 导管消融减少卒中发生Pappone JACC2003 185消融组 n=589药物组 n=582根治房颤，预防血栓
- 41. 2014新指南亮点2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南和2项于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。指南全文同时在线发表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》杂志。
- 42. 1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2 为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分分数范围更广（0-9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65-74岁和血管病变）。January认为，CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。
- 43. 2. 阿司匹林地位下降 在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。
- 44. 3. 新型抗凝药成为治疗新选择 新版指南将新型抗凝药列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。 达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关于该药在这类患者中应用的临床经验 January强调，成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍。
- 45. 4. 导管消融的作用更加突出 新指南重大变化是，射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法。在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）
- 46. 其他建议包括：（1）对于有机械心脏瓣膜的患者，推荐使用华法林，INR目标值为2.0-3.0或2.5-3.5，根据瓣膜的类型和位置做出选择；（2）使用华法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推荐使用新型抗凝药；（3）由于缺乏直接的研究，没有提出优先使用哪一种新型抗凝药；（4）抗凝药的选择应该基于以下因素进行综合决策：危险因素、成本、耐受性、患者的偏好、潜在的药物相互作用和其他临床特征。
- 47. 小 结对高危房颤患者重视抗凝治疗的必要性 优化华法林抗凝治疗,评估出血风险 新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，条件许可或不适用华法林者可以选用 新的治疗方法 -- 有期待，需评价
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