某县推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案
家庭医生签约服务家庭医生提供体通协议方式社区居民建立起契约服务关系社区范围家庭单位性化需求导全面健康理目标团队形式签约居民提供预防医疗保健康复健康教育等体医疗保健服务具基础性综合性连续性性协调性等特点卫生服务模式制度安排贯彻落实相关求结合县实际进步建立健全家庭医生签约服务保障制度推进高质量发展特制定意见
总体求
坚持民中心发展理念巩固完善签约服务政策保障增加服务供提升服务力优化服务涵强化数字赋稳步扩签约覆盖面拓展性化签约服务签约居民获连续综合便捷效健康理服务促进分级诊疗诊秩序效建立2022年开始确保服务质量签约居民获感前提单位现服务水基础全群重点群签约服务覆盖率年提升13百分点2025年签约服务覆盖率达45重点群签约服务覆盖率达85中高血压糖尿病患者签约率达902035年签约服务覆盖率达75基实现家庭全覆盖签约象满意度达85
左右
二扩服务供
（）稳步扩家庭医生队伍家庭医生基层医疗卫生机构注册全科医生鼓励全科医学相关培训合格类床医师（含中医类）乡村医生退休床医师加入家庭医生队伍基层医疗卫生机构台开展签约服务
（二）优化签约服务团队建设家庭医生组建签约服务团队单位合理配置签约服务团队成员鼓励社区护士公卫医生专科医生成员加入家庭医生签约团队充分发挥服务助手技术支撑作支持退休床医师特科妇科科中医科等医师加入家庭医生签约团队县域医体鼓励符合条件专科医生护士慢病专家加入家庭医生签约团队县级公卫生机构安排专业员加入家庭医生签约团队切实增强签约团队综合服务力
（三）支持社会力量开展签约服务鼓励符合条件社会办全科诊基层医疗卫生机构台开展签约服务居民提供公连续综合服务单位结合实际签约服务费双转诊考核激励等方面做政策引导支持社会办医疗机构开展签约服务创造条件
（四）加强家庭医生培养培训扩基层卫生员定培养规模加强基层全科医生培养招聘力度持续开展全科医师转岗乡村医生注册社区护士培训建设县级全科骨干师资培训基强化常见发疾病诊治技术床诊疗服务技沟通力文关怀等培训全面提升全科医生专科医生乡村医生社区护士等家庭医生团队服务力
三丰富服务容
（）提升基医疗服务力持续改善基层医疗卫生机构业务房基础设施装备条件提高基层医疗卫生机构标准化建设水营造良服务环境通优质服务基层行活动县域医体建设基层卫生培训等种途径强化基层医疗卫生机构基医疗服务功提升家庭医生开展常见病发病慢性病诊疗健康理力
（二）优化双转诊服务通互联网信息台诊室电话等方式签约居民提供分时段预约服务符合转标准签约居民提供预约级医院门诊检查检验住院等转诊服务县域医体牵头医院符合转标准签约居民提供转服务告知指导家庭医生服务团队提供续治疗康复服务
（三）提高基公卫生健康理服务质量积极提供预防保健等公卫生服务签约居民落实基公卫生服务项目公卫生服务加强慢性病预防指导根签约居民健康状况服务需求提供针性健康教育健康理
服务提升居民签约服务获感满意度
（四）提供居家医疗卫生服务行动便失失智老年残疾失独家庭老年等确需求群签约医生团队结合实际提供门治疗康复护理安宁疗护健康指导家庭病床等服务严格遵相关法律法规操作规范工作制度加强门服务家庭病床医疗质量监确保医疗安全
（五）保障合理药落实基药物目录理等政策加强基层医疗卫生机构二级医院药目录衔接统满足签约居民基药需求遴选童药时（仅限药品说明书中明确童适应证童法量药品）受品两规药品总品种数限制长期处方理关规定符合条件签约慢性病患者优先提供长期处方服务开具4—12周长期处方2023年全部乡镇卫生院社区卫生服务中心均应提供长期处方服务
（六）加强中医药健康理服务坚持中西医重加强基层医疗卫生机构中医科中医馆建设改善中医药服务场条件设施水中医药服务纳入签约服务容加强签约团队中医药员配置鼓励家庭医生（团队）掌握针刺推拔罐艾灸等中医药适宜技术提供中医
治未病服务开展中医体质辨识制定性化中医健康调养方案提供情志调摄饮食调养起居调摄运动保健药膳茶饮穴位保健等中医治未病指导服务
四优化服务方式
（）推广弹性化签约服务协议签约服务协议效期1—3年基层医疗卫生机构根工作实际居民服务需求已连续签约2次居民签订2—3年效期服务协议服务协议中应明确签约双方责权利义务
（二）提供老年数字健康新服务区域全民健康信息台支撑强化县域医体牵头医院成员单位协效应集成医疗公卫生系统数建立适老健康服务数字化体系老年提供知健康享健康保健康健康服务（健康宝）条件单位发展居家健康监测设备穿戴式设备机器健康客服等健康产业通电视短信电话等契合老年数字服务路径开展健康监测预警服务等做早期干预防范
（三）推行两慢病患者全周期健康理服务基层医疗卫生机构设立慢性病体化门诊配置诊前诊中诊相应数字化服务设备家庭医生专科医生根签约居民疾病发展健康理等情况制定科学合理规范治疗方案需求慢性病患者提供便捷站式服务建立慢病筛查评估指导理数字化
应慢病患者提供医防融合智慧化健康理服务
（四）开展家庭功社区签约服务支持家庭医生居民家庭单位签订服务协议根家庭成员情况提供签约服务容鼓励家庭医生团队针重点群特定群相集中政机关企事业单位养老院居家养老服务（料）中心工疗站学校等功社区提供集中签约服务根功社区特定群健康需求签订服务协议提供针性签约服务
（五）推进互联网+签约服务基区域全民健康信息台搭建完善家庭医生服务理系统签约居民提供线签约续约预约咨询转诊会诊远程监测健康宣教等健康理服务签约居民开放电子健康档案诊疗体检记录提供健康指数健康画年度健康评估报告引导居民关注身健康状况动参健康理
（六）需提供性化签约服务鼓励签约机构根服务力群众需求拓展签约服务容法约签约居民提供偿性化签约服务相应调整费结算标准提高签约居民服务获感
五完善保障机制
（）加强组织领导强化属责切实加强统筹协调完善家庭医生签约服务保障制度健全签约服务工作体系形成政府导部门协作基层医疗卫生机构台种社会资源参工作机制
（二）落实签约服务费家庭医生签约居民提供基医疗基公卫生服务外签约服务全全程健康理求开展协议签订健康咨询签约居民健康状况进行解干预评估理协调转诊康复指导访等服务需成签约服务费予补偿签约服务费年收取纳入核定绩效工资应奖补费总额考虑签约居民接受度承受力确定签约服务费标准60元年（中财政补助50元年签约承担10元年）原低70签约服务费参家庭医生签约服务员薪酬分配计划生育特殊家庭成员持证残疾等签约服务费承担部分继续原途径分县卫健局县残联纳入单位年度预算组织实施低保低边特困员签约服务费承担部分2023年县民政局组织实施2024年起县卫健局纳入年度预算组织实施
（三）完善医保引导政策建立完善利分级诊疗家庭医生签约服务基医疗保险制度落实层级医疗机构差化支付政策规定提高签约患者医保门诊报销例降低签约患者门诊起付标准引导居民动签约家庭医生基
层医疗卫生机构诊结合县域医体建设两慢病医防融合分级诊疗改革推进基层医疗卫生机构基医疗保险门诊费头包干付费工作利提高慢性病等重点群签约率原合理测算分类确定头包干标准落实结余留超支分担激励约束机制完善慢性病长期处方支付政策结算机制提高基层医疗卫生机构开具长期处方工作积极性动态调整基层医疗卫生机构服务项目价格优先体现基层医务员劳务价值医疗服务项目纳入调整范围
（四）强化信息化支撑作数字家医关求结合实际基区域全民健康信息台智慧医保系统集成卫生健康数建立医保等跨部门数定期交换回流机制构建居民线签约服务健康理数字化服务体系逐步集成线签约理健康理诊疗服务满意度评价绩效考核综合理等应通电脑端移动端协家庭医生端居民端互动效支撑家庭医生签约服务提升家庭医生健康理质量效率促进医防融合提高居民健康理水满意度
（五）提升家庭医生职业荣誉感单位发掘优质高效推进家庭医生签约服务典型案例点带面发挥正面示范引导作家庭医生签约服务发展创造良
社会氛围卫生健康系统类表彰评优评先应家庭医生适倾斜加强家庭医生签约服务典型优秀案例宣传提高签约服务居民知晓率满意度进步提升职业荣誉感居民信度
（六）加强监督考核评价单位根工作推进情况完善签约服务考核评价体系签约服务数量服务质量重点群签约覆盖率续签率基层诊率健康理效果签约居民满意度等作评价利信息化手段居民回访等方式定期签约服务机构家庭医生开展考核评价考核结果作签约服务费分配
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家庭医生签约服务家庭医生提供体通协议方式社区居民建立起契约服务关系社区范围家庭单位性化需求导全面健康理目标团队形式签约居民提供预防医疗保健康复健康教育等体医疗保健服务具基础性综合性连续性性协调性等特点卫生服务模式制度安排贯彻落实相关求结合县实际进步建立健全家庭医生签约服务保障制度推进高质量发展特制定意见
总体求
坚持民中心发展理念巩固完善签约服务政策保障增加服务供提升服务力优化服务涵强化数字赋稳步扩签约覆盖面拓展性化签约服务签约居民获连续综合便捷效健康理服务促进分级诊疗诊秩序效建立2022年开始确保服务质量签约居民获感前提单位现服务水基础全群重点群签约服务覆盖率年提升13百分点2025年签约服务覆盖率达45重点群签约服务覆盖率达85中高血压糖尿病患者签约率达902035年签约服务覆盖率达75基实现家庭全覆盖签约象满意度达85
左右
二扩服务供
（）稳步扩家庭医生队伍家庭医生基层医疗卫生机构注册全科医生鼓励全科医学相关培训合格类床医师（含中医类）乡村医生退休床医师加入家庭医生队伍基层医疗卫生机构台开展签约服务
（二）优化签约服务团队建设家庭医生组建签约服务团队单位合理配置签约服务团队成员鼓励社区护士公卫医生专科医生成员加入家庭医生签约团队充分发挥服务助手技术支撑作支持退休床医师特科妇科科中医科等医师加入家庭医生签约团队县域医体鼓励符合条件专科医生护士慢病专家加入家庭医生签约团队县级公卫生机构安排专业员加入家庭医生签约团队切实增强签约团队综合服务力
（三）支持社会力量开展签约服务鼓励符合条件社会办全科诊基层医疗卫生机构台开展签约服务居民提供公连续综合服务单位结合实际签约服务费双转诊考核激励等方面做政策引导支持社会办医疗机构开展签约服务创造条件
（四）加强家庭医生培养培训扩基层卫生员定培养规模加强基层全科医生培养招聘力度持续开展全科医师转岗乡村医生注册社区护士培训建设县级全科骨干师资培训基强化常见发疾病诊治技术床诊疗服务技沟通力文关怀等培训全面提升全科医生专科医生乡村医生社区护士等家庭医生团队服务力
三丰富服务容
（）提升基医疗服务力持续改善基层医疗卫生机构业务房基础设施装备条件提高基层医疗卫生机构标准化建设水营造良服务环境通优质服务基层行活动县域医体建设基层卫生培训等种途径强化基层医疗卫生机构基医疗服务功提升家庭医生开展常见病发病慢性病诊疗健康理力
（二）优化双转诊服务通互联网信息台诊室电话等方式签约居民提供分时段预约服务符合转标准签约居民提供预约级医院门诊检查检验住院等转诊服务县域医体牵头医院符合转标准签约居民提供转服务告知指导家庭医生服务团队提供续治疗康复服务
（三）提高基公卫生健康理服务质量积极提供预防保健等公卫生服务签约居民落实基公卫生服务项目公卫生服务加强慢性病预防指导根签约居民健康状况服务需求提供针性健康教育健康理
服务提升居民签约服务获感满意度
（四）提供居家医疗卫生服务行动便失失智老年残疾失独家庭老年等确需求群签约医生团队结合实际提供门治疗康复护理安宁疗护健康指导家庭病床等服务严格遵相关法律法规操作规范工作制度加强门服务家庭病床医疗质量监确保医疗安全
（五）保障合理药落实基药物目录理等政策加强基层医疗卫生机构二级医院药目录衔接统满足签约居民基药需求遴选童药时（仅限药品说明书中明确童适应证童法量药品）受品两规药品总品种数限制长期处方理关规定符合条件签约慢性病患者优先提供长期处方服务开具4—12周长期处方2023年全部乡镇卫生院社区卫生服务中心均应提供长期处方服务
（六）加强中医药健康理服务坚持中西医重加强基层医疗卫生机构中医科中医馆建设改善中医药服务场条件设施水中医药服务纳入签约服务容加强签约团队中医药员配置鼓励家庭医生（团队）掌握针刺推拔罐艾灸等中医药适宜技术提供中医
治未病服务开展中医体质辨识制定性化中医健康调养方案提供情志调摄饮食调养起居调摄运动保健药膳茶饮穴位保健等中医治未病指导服务
四优化服务方式
（）推广弹性化签约服务协议签约服务协议效期1—3年基层医疗卫生机构根工作实际居民服务需求已连续签约2次居民签订2—3年效期服务协议服务协议中应明确签约双方责权利义务
（二）提供老年数字健康新服务区域全民健康信息台支撑强化县域医体牵头医院成员单位协效应集成医疗公卫生系统数建立适老健康服务数字化体系老年提供知健康享健康保健康健康服务（健康宝）条件单位发展居家健康监测设备穿戴式设备机器健康客服等健康产业通电视短信电话等契合老年数字服务路径开展健康监测预警服务等做早期干预防范
（三）推行两慢病患者全周期健康理服务基层医疗卫生机构设立慢性病体化门诊配置诊前诊中诊相应数字化服务设备家庭医生专科医生根签约居民疾病发展健康理等情况制定科学合理规范治疗方案需求慢性病患者提供便捷站式服务建立慢病筛查评估指导理数字化
应慢病患者提供医防融合智慧化健康理服务
（四）开展家庭功社区签约服务支持家庭医生居民家庭单位签订服务协议根家庭成员情况提供签约服务容鼓励家庭医生团队针重点群特定群相集中政机关企事业单位养老院居家养老服务（料）中心工疗站学校等功社区提供集中签约服务根功社区特定群健康需求签订服务协议提供针性签约服务
（五）推进互联网+签约服务基区域全民健康信息台搭建完善家庭医生服务理系统签约居民提供线签约续约预约咨询转诊会诊远程监测健康宣教等健康理服务签约居民开放电子健康档案诊疗体检记录提供健康指数健康画年度健康评估报告引导居民关注身健康状况动参健康理
（六）需提供性化签约服务鼓励签约机构根服务力群众需求拓展签约服务容法约签约居民提供偿性化签约服务相应调整费结算标准提高签约居民服务获感
五完善保障机制
（）加强组织领导强化属责切实加强统筹协调完善家庭医生签约服务保障制度健全签约服务工作体系形成政府导部门协作基层医疗卫生机构台种社会资源参工作机制
（二）落实签约服务费家庭医生签约居民提供基医疗基公卫生服务外签约服务全全程健康理求开展协议签订健康咨询签约居民健康状况进行解干预评估理协调转诊康复指导访等服务需成签约服务费予补偿签约服务费年收取纳入核定绩效工资应奖补费总额考虑签约居民接受度承受力确定签约服务费标准60元年（中财政补助50元年签约承担10元年）原低70签约服务费参家庭医生签约服务员薪酬分配计划生育特殊家庭成员持证残疾等签约服务费承担部分继续原途径分县卫健局县残联纳入单位年度预算组织实施低保低边特困员签约服务费承担部分2023年县民政局组织实施2024年起县卫健局纳入年度预算组织实施
（三）完善医保引导政策建立完善利分级诊疗家庭医生签约服务基医疗保险制度落实层级医疗机构差化支付政策规定提高签约患者医保门诊报销例降低签约患者门诊起付标准引导居民动签约家庭医生基
层医疗卫生机构诊结合县域医体建设两慢病医防融合分级诊疗改革推进基层医疗卫生机构基医疗保险门诊费头包干付费工作利提高慢性病等重点群签约率原合理测算分类确定头包干标准落实结余留超支分担激励约束机制完善慢性病长期处方支付政策结算机制提高基层医疗卫生机构开具长期处方工作积极性动态调整基层医疗卫生机构服务项目价格优先体现基层医务员劳务价值医疗服务项目纳入调整范围
（四）强化信息化支撑作数字家医关求结合实际基区域全民健康信息台智慧医保系统集成卫生健康数建立医保等跨部门数定期交换回流机制构建居民线签约服务健康理数字化服务体系逐步集成线签约理健康理诊疗服务满意度评价绩效考核综合理等应通电脑端移动端协家庭医生端居民端互动效支撑家庭医生签约服务提升家庭医生健康理质量效率促进医防融合提高居民健康理水满意度
（五）提升家庭医生职业荣誉感单位发掘优质高效推进家庭医生签约服务典型案例点带面发挥正面示范引导作家庭医生签约服务发展创造良
社会氛围卫生健康系统类表彰评优评先应家庭医生适倾斜加强家庭医生签约服务典型优秀案例宣传提高签约服务居民知晓率满意度进步提升职业荣誉感居民信度
（六）加强监督考核评价单位根工作推进情况完善签约服务考核评价体系签约服务数量服务质量重点群签约覆盖率续签率基层诊率健康理效果签约居民满意度等作评价利信息化手段居民回访等方式定期签约服务机构家庭医生开展考核评价考核结果作签约服务费分配
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