病史采集表(2022年江苏省军队院校招生报考指南)


    病史采集表
    位考生:
    您根军队院校招收学员体格检查标准关规定减少检前问诊时间提高次体检效率请您配合实填写问题提示选项前□√标记清晰末尾签名谢谢

    外科病史:
    1 □颅脑外伤史 □颅脑手术(指颅手术史) □颅脑疾病史 □
    2 □颈部手术史(指甲状腺疾病手术史) □
    3 □乳腺疾病史 □乳腺手术史(乳腺良性肿瘤 乳腺癌手术) □
    4 □颈腰椎间盘突出症 □颈胸腰四肢严重骨折史
    □肩肘关节等脱臼史 □
    5 □恶性肿瘤病史手术史 □
    6 □纹身 □
    7 □皮肤病史 □接触性皮肤敏史 □
    8 □外科疾病史 □

    科病史:
    1 心血系统
    □高血压 □器质性心脏病(心脏先天畸形心肌病风湿性心脏病)
    □发性动脉炎 □
    2 呼吸系统
    □慢性支气炎 □支气扩张 □支气哮喘 □
    3 消化系统
    □消化道梗阻 □出血 □消化道穿孔 □肠道结核 □
    4 泌尿系统
    □肾结石 □肾积水 □血尿 □急慢性肾炎 □肾盂肾炎 □囊肾 □
    5 神系统
    □癫痫 □神系统疾病 □

    6 代谢免疫血液系统
    □糖尿病 □脂代谢紊乱 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮
    □皮肌炎 □重症肌力 □生障碍性贫血 □单纯缺铁性贫血 □
    7 □艾滋病 □病毒性肝炎 □结核等传染病 □
    8 □精神分裂症 □抑郁症 □躁狂症 □转换性障碍 □
    9 □食物敏 □药物敏 □物品严重敏 □
    10 □科疾病史 □

    耳鼻喉科系统:
    1 佩戴助听器 □ □
    2 □耳鼻喉科疾病史 □
    3 手术史 □ □

    眼科系统:
    1 手术史 □ □
    □左眼 □右眼 □双眼
    2 □眼科疾病史 □ □


    妇科系统:
    1 月期 □ □
    2 手术史 □ □




    签 名:
    联系电话:
    2022年 月


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    教***心

    贡献于2022-06-18

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