姓 名
性
名
出生年月
民 族
特长
籍 贯
政治面貌
健康状况
现家庭住址
校担
种职务
时
原
受种
奖 励
政治思想
表 现
专业成绩
情 况
年级
推荐
意见
政治辅导员(班)签名
年 月 日
系
(科)
意见
系(科)盖章 系(科)负责签名
年 月 日
学校
审查
意见
学校盖章 校负责签名
年 月 日
省
审批
意见
盖章
年 月 日
备
注
安徽省教育厅
安徽省事厅 印制
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