医师变更执业注册申请审核表



医师变更执业注册申请审核表


姓 名：
医师资格 级：
类：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：



填表时间： 年 月 日

中华民国卫生部监制



填表说明

1 表提供变更医师执业注册事项
2 律钢笔毛笔填写容具体真实字迹端正清楚
3 封面表1—2申请填写表3—5关部门填写封面新医师执业证书编码注册部门填写
4 跨省治区直辖市变更执业注册事项填写封面新医师执业证书编码
5 表年月日时间律公历阿拉伯数字填写
6 申请执业级请选填执业医师执业助理医师
7 申请执业类请选填床中医口腔公卫生
8 学历应填写申请类相应高学历
9 相片律期二寸免冠正面半身
10 申请变更执业点申请需拟变更执业注册事项中填写拟变更医疗机构名称登记号址邮政编码
11 填写栏目中聘科目时申请床口腔类医疗机构诊疗科目名录级科目填写申请中医类医疗机构诊疗科目名录二级科目填写申请公卫生类参公卫生医师职业分类填写
12 填写容较加附页

表1
姓 名

性


出生年月

民族

学 历

学系专业

家庭址邮政编码

专业技术职务职资格

身份证号码

原执业机构名称登记号

原执业 机构址

邮政编码

原执业 级

原执业类


获执业助理医师资格时间

获执业医师资格 时间

时种原受种处罚处分



表2

工作历
时 间
单 位
技术职务
证 明
































身体健康状况

说明问题


申请签字： 年 月 日


表3

拟变更
注册事项

变更注册 理
申请签字： 年 月 日
原执业 机构意见
印 章
负责： 年 月 日
原执业机 构级 部门 审批意见
印 章
负责： 年 月 日


表4

原注册卫生行政部门审批 意见
印 章
负责： 年 月 日
拟执业 机构意见
级：
类：
拟聘科目：
印 章
负责： 年 月 日
拟执业机构级部门审批意见
级：
类：
拟聘科目：
印 章
负责： 年 月 日


表5

卫生行政 部门 审批意见
执业机构登记号：

机构址邮编：
级：
类：
聘科目：
印 章
负责： 年 月 日
医师执业 证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注



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