2020脱贫核查入户调查问卷
______市_______县（市区）_______镇_______村______组
行政村属性：______①贫困村②深度贫困村③出列村④非贫困村
户属性：_______①贫困户②返贫户③脱贫户④非贫困户
调查象姓名：____________象属性：_______①户②配偶③子女④
调查日期：2019年____月____日
调查员签字：____________________________
1调研户核查扶贫政策项目（2019年启动实施延续2020年2020年启动实施政策项目）：___________①饮水安全②产业扶贫（含资产收益扶贫）③业扶贫④易扶贫搬迁⑤农村危房改造⑥健康扶贫⑦教育扶贫⑧生态扶贫⑨金融扶贫⑩综合保障脱贫⑪政策项目具体_______________________________________
2调研户正享受2020年享受政策项目扶持分：_____政策项目二____政策项目三____政策项目（空格处第1题选项中选择填入）
3结合全县年度政策落实安排项目实施方案核查调研户政策落实项目建设否完成预定进度目标务：_________？①②否否？______________________________
（问题填写说明：1根核查组选定抽查政策项目进行填写2发现调研户享受重政策项目调研员结合抽查需选择进行调查填写3发现调研户享受政策项目问卷选项范围调研员行考虑提出问题进行调查4问卷填写考虑抽查政策项目实施方案确定预定工作进度完成情况）
4饮水安全保障
根中国水利学会发布农村饮水安全评价准省2018年底水利部备案定评价标准细进行判断调研户饮水安全否实现？_____①②否
5产业扶贫支持
（1）考核点核查调研户否常年家成年普通劳动力技劳动力？_____①②否居住否进行家庭生产营活动（包括农业非农业）_____①②否
（2）产业扶贫支持直接获生产补贴家补贴资金否？______①②否补贴资金否家庭生产营活动？_____①②否补贴方面？____________________________________补贴家发展产业增加收入否帮助？____①②否否原：__________________________________________
（3）产业扶贫项目政府扶持资金入股合作社（企业）家入股少钱？_________元什处（选）？________：①加入合作营②享受分红③参加基生产④合作社（企业）工挣工资⑤合作社（企业）提供原料产品⑥没什变化
（4）产业扶贫项目政府扶持资金支持合作社（企业）调研户享受分红家分红少？_______元调研员测算占政府扶持户资金重约：_____分红没手？______①②没③没分红时候
（5）产业扶贫项目资产收益性扶贫核查调研户否应该享受？____①②否收益否落实？____①②否③没受益时候
6业扶贫帮扶
（1）考核点核查调研户否成年普通劳动力技劳动力？_____①②否
（2）业扶贫措施技培训务工培训家否参加培训？_____①②否什效果？_______（选）①改进家庭生产营②实现务工业③开始创业④没什变化
（3）业扶贫措施务工业扶持（含公益性岗位扶贫车间外出务工业等）家否政府帮助实现业？______①②否业形式？_____①固定业时领工资②时业活干没活干收入否明显变化？_____①②否否原___________________
7易扶贫搬迁项目
（1）考核点核查调研户否符合易扶贫搬迁扶持条件？_______①②否
（2）调研员核查调研户搬迁方式：_____①原址重建②分散安置③集中安置
（3）调研员核查调研户搬迁房面积否超均25？___①②否
（4）家搬迁政府补少钱？__________元筹少？______元筹源：____①银行贷款②亲戚朋友凑③家里积蓄④钱（含高利贷）调研员测算外资金占筹总额重约少？______
（5）已入住家搬迁政府什续帮助？____①提供务工业帮助②帮助发展种植业养殖业③：______________________④没续帮助搬迁家生产生活什变化？（选）_________①家庭生产营情况变②业务工状况变③学医条件变④饮水交通电等基础设施条件变⑤前没变化⑥适应回原住址生产生活目前什特殊困难？_______________________________________
8农村危房改造项目
（1）考核点结合农村危险房屋鉴定技术导（试行）关危房改造文件规定核查调研户否属4类象：_____①②否调研户否纳入易扶贫搬迁扶持范围：_____①②否
（2）改造前政府家房屋否做安全性鉴定？_____①②否③知道家改造前房屋危险等级：______①A级②B级③C级④D级⑤知道
（3）家危房改造方式：_______①政府村里安排集体公租房闲置农房村集体公房（特困户住房）②房屋危险方进行加固修缮（C级）③重建新房（D级）
（4）重建新房文件规定核查新房面积否符合规定____①②否
（5）文件规定核查调研户改造房屋否达标验收证明______①②否调研员目测改造房屋否然存安全问题：______①②否
（6）家改造房屋政府补贴少？_______元筹少？______元筹源：___________①银行贷款②亲戚朋友凑③家里积蓄④钱（含高利贷）调研员测算外资金占筹总额重约少？______
9．健康扶贫政策
（1）家否参加基医疗保险病保险？____①②否参加否获政府保费补贴？______①②否
（2）2020年家庭成员医治疗符合病保险条件病保险没报销？_____①②没报销调研员通县里相关部门核查病保险起付线报销例等方面倾斜政策否落实？______①②否
（3）家庭成员患重特疾病2020年进行治疗核查相关医疗救助政策否落实？______①②否
（4）家里符合病集中救治条件成员核查否获病集中救治？______①②否
（5）家里重点传染病方病患者符合综合防控条件核查否获综合防控救治？_______①②否
（6）家里慢病患者符合签约服务理条件核查否签约服务？______①②否签约医生否提供相关医疗服务？_____①②否否慢病卡？_____①②否慢病合规药费否享受补助？_____①②否否原_______________________________________________________
（7）家里成员2020年住院治疗核查县域定点医疗机构先诊疗付费站式结算否落实？______①②否
10教育扶贫政策
（1）考核点核查家里否义务教育阶段学生？_____①②否家孩子2020年学享受扶持政策？______（选）①免费营养餐②寄宿补贴③___________孩子学目前什困难？_________________孩子目前辍学原什？________①家庭负担起②想学放弃③身体条件允许④：_____________
（2）家里义务教育阶段外校学生（包括学前教育）家孩子2020年学享受政府扶持政策？___________（选）①助学贷款②教育补助补贴③免学杂费④_______________孩子否享受扶持？______①②否③部分享受
11生态扶贫政策
（1）家参加生态扶贫项目带什处？_____①改善家里生产营条件②获工机会③增加家里收入④___________________________________________⑤没什处
（2）调研户符合生态综合补偿生态保护奖励政策条件调研员核查相关补偿奖励否落实？______①②否
12扶贫额贷款支持
（1）考核点核查调研户否应该获贷款？____①②否
（2）核查调研户贷款否低5万元？______①②否贷款期限否超3年？____①②否
（3）家贷款否需抵押担保？_____①②否贷款利率少？_______调研员核实否基准利率？______①②否家贷款否支付利息？______①②否③没付利息时候清楚
（4）家贷款干什：________①家庭生产营②政府安排企业合作社③盖房子④病⑤家里开支选②家否知道贷款发放款情况？______①②否什处？_____①年分红②家里企业务工③企业提供产品原料④原说处没见着⑤没处
13综合保障脱贫政策
（1）考核点核查调研户家里否应该获保障脱贫政策支持口？______①②否
（2）家里完全丧失劳动力部分丧失劳动力法产业帮扶脱贫贫困口核查否获低保兜底保障扶持？____①②否
（3）家里符合条件老核查政府否代缴城乡居民养老保险费帮助参加养老保险？_______①②否
（4）家里遭遇突发事件意外伤害重疾病奇特特殊原导致基生活陷入困境口核查否落实时救助？_______①②否
（5）家里劳动力生活源法定赡养抚养扶养义务七法定义务履行义务力老年残疾未满16周岁未成年核查否落实特困员救助供养政策？_______①②否
（6）家里残疾核查困难残疾生活补贴重度残疾护理补贴救助供养政策规定否落实？_______①②否
14驻村帮扶
2020年驻村工作队家提供什帮助？（选）__________①宣传政府政策项目②帮助争取政策项目资金支持③帮助落实政策实施项目④慰问⑤捐款捐物⑥帮扶措施：_____________________________________⑦没什帮助
15干部结帮扶
2020年家结帮扶干部家什帮助？（选）：_______①帮助种养营②帮助外出工业③帮助盖（修）房子④帮助病⑤帮助孩子学⑥帮助获种救助⑦走访慰问送钱送物⑧帮扶措施：_____⑨没什帮扶
调研员作出判断：
1政策项目扶持象否精准？_________①②否
2政策项目扶持否具针性？_________①②否
3政策项目扶持否产生实效？_________①②否
4政策项目扶持否存拔高降低帮扶标准问题？_____
①②否
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______市_______县（市区）_______镇_______村______组
行政村属性：______①贫困村②深度贫困村③出列村④非贫困村
户属性：_______①贫困户②返贫户③脱贫户④非贫困户
调查象姓名：____________象属性：_______①户②配偶③子女④
调查日期：2019年____月____日
调查员签字：____________________________
1调研户核查扶贫政策项目（2019年启动实施延续2020年2020年启动实施政策项目）：___________①饮水安全②产业扶贫（含资产收益扶贫）③业扶贫④易扶贫搬迁⑤农村危房改造⑥健康扶贫⑦教育扶贫⑧生态扶贫⑨金融扶贫⑩综合保障脱贫⑪政策项目具体_______________________________________
2调研户正享受2020年享受政策项目扶持分：_____政策项目二____政策项目三____政策项目（空格处第1题选项中选择填入）
3结合全县年度政策落实安排项目实施方案核查调研户政策落实项目建设否完成预定进度目标务：_________？①②否否？______________________________
（问题填写说明：1根核查组选定抽查政策项目进行填写2发现调研户享受重政策项目调研员结合抽查需选择进行调查填写3发现调研户享受政策项目问卷选项范围调研员行考虑提出问题进行调查4问卷填写考虑抽查政策项目实施方案确定预定工作进度完成情况）
4饮水安全保障
根中国水利学会发布农村饮水安全评价准省2018年底水利部备案定评价标准细进行判断调研户饮水安全否实现？_____①②否
5产业扶贫支持
（1）考核点核查调研户否常年家成年普通劳动力技劳动力？_____①②否居住否进行家庭生产营活动（包括农业非农业）_____①②否
（2）产业扶贫支持直接获生产补贴家补贴资金否？______①②否补贴资金否家庭生产营活动？_____①②否补贴方面？____________________________________补贴家发展产业增加收入否帮助？____①②否否原：__________________________________________
（3）产业扶贫项目政府扶持资金入股合作社（企业）家入股少钱？_________元什处（选）？________：①加入合作营②享受分红③参加基生产④合作社（企业）工挣工资⑤合作社（企业）提供原料产品⑥没什变化
（4）产业扶贫项目政府扶持资金支持合作社（企业）调研户享受分红家分红少？_______元调研员测算占政府扶持户资金重约：_____分红没手？______①②没③没分红时候
（5）产业扶贫项目资产收益性扶贫核查调研户否应该享受？____①②否收益否落实？____①②否③没受益时候
6业扶贫帮扶
（1）考核点核查调研户否成年普通劳动力技劳动力？_____①②否
（2）业扶贫措施技培训务工培训家否参加培训？_____①②否什效果？_______（选）①改进家庭生产营②实现务工业③开始创业④没什变化
（3）业扶贫措施务工业扶持（含公益性岗位扶贫车间外出务工业等）家否政府帮助实现业？______①②否业形式？_____①固定业时领工资②时业活干没活干收入否明显变化？_____①②否否原___________________
7易扶贫搬迁项目
（1）考核点核查调研户否符合易扶贫搬迁扶持条件？_______①②否
（2）调研员核查调研户搬迁方式：_____①原址重建②分散安置③集中安置
（3）调研员核查调研户搬迁房面积否超均25？___①②否
（4）家搬迁政府补少钱？__________元筹少？______元筹源：____①银行贷款②亲戚朋友凑③家里积蓄④钱（含高利贷）调研员测算外资金占筹总额重约少？______
（5）已入住家搬迁政府什续帮助？____①提供务工业帮助②帮助发展种植业养殖业③：______________________④没续帮助搬迁家生产生活什变化？（选）_________①家庭生产营情况变②业务工状况变③学医条件变④饮水交通电等基础设施条件变⑤前没变化⑥适应回原住址生产生活目前什特殊困难？_______________________________________
8农村危房改造项目
（1）考核点结合农村危险房屋鉴定技术导（试行）关危房改造文件规定核查调研户否属4类象：_____①②否调研户否纳入易扶贫搬迁扶持范围：_____①②否
（2）改造前政府家房屋否做安全性鉴定？_____①②否③知道家改造前房屋危险等级：______①A级②B级③C级④D级⑤知道
（3）家危房改造方式：_______①政府村里安排集体公租房闲置农房村集体公房（特困户住房）②房屋危险方进行加固修缮（C级）③重建新房（D级）
（4）重建新房文件规定核查新房面积否符合规定____①②否
（5）文件规定核查调研户改造房屋否达标验收证明______①②否调研员目测改造房屋否然存安全问题：______①②否
（6）家改造房屋政府补贴少？_______元筹少？______元筹源：___________①银行贷款②亲戚朋友凑③家里积蓄④钱（含高利贷）调研员测算外资金占筹总额重约少？______
9．健康扶贫政策
（1）家否参加基医疗保险病保险？____①②否参加否获政府保费补贴？______①②否
（2）2020年家庭成员医治疗符合病保险条件病保险没报销？_____①②没报销调研员通县里相关部门核查病保险起付线报销例等方面倾斜政策否落实？______①②否
（3）家庭成员患重特疾病2020年进行治疗核查相关医疗救助政策否落实？______①②否
（4）家里符合病集中救治条件成员核查否获病集中救治？______①②否
（5）家里重点传染病方病患者符合综合防控条件核查否获综合防控救治？_______①②否
（6）家里慢病患者符合签约服务理条件核查否签约服务？______①②否签约医生否提供相关医疗服务？_____①②否否慢病卡？_____①②否慢病合规药费否享受补助？_____①②否否原_______________________________________________________
（7）家里成员2020年住院治疗核查县域定点医疗机构先诊疗付费站式结算否落实？______①②否
10教育扶贫政策
（1）考核点核查家里否义务教育阶段学生？_____①②否家孩子2020年学享受扶持政策？______（选）①免费营养餐②寄宿补贴③___________孩子学目前什困难？_________________孩子目前辍学原什？________①家庭负担起②想学放弃③身体条件允许④：_____________
（2）家里义务教育阶段外校学生（包括学前教育）家孩子2020年学享受政府扶持政策？___________（选）①助学贷款②教育补助补贴③免学杂费④_______________孩子否享受扶持？______①②否③部分享受
11生态扶贫政策
（1）家参加生态扶贫项目带什处？_____①改善家里生产营条件②获工机会③增加家里收入④___________________________________________⑤没什处
（2）调研户符合生态综合补偿生态保护奖励政策条件调研员核查相关补偿奖励否落实？______①②否
12扶贫额贷款支持
（1）考核点核查调研户否应该获贷款？____①②否
（2）核查调研户贷款否低5万元？______①②否贷款期限否超3年？____①②否
（3）家贷款否需抵押担保？_____①②否贷款利率少？_______调研员核实否基准利率？______①②否家贷款否支付利息？______①②否③没付利息时候清楚
（4）家贷款干什：________①家庭生产营②政府安排企业合作社③盖房子④病⑤家里开支选②家否知道贷款发放款情况？______①②否什处？_____①年分红②家里企业务工③企业提供产品原料④原说处没见着⑤没处
13综合保障脱贫政策
（1）考核点核查调研户家里否应该获保障脱贫政策支持口？______①②否
（2）家里完全丧失劳动力部分丧失劳动力法产业帮扶脱贫贫困口核查否获低保兜底保障扶持？____①②否
（3）家里符合条件老核查政府否代缴城乡居民养老保险费帮助参加养老保险？_______①②否
（4）家里遭遇突发事件意外伤害重疾病奇特特殊原导致基生活陷入困境口核查否落实时救助？_______①②否
（5）家里劳动力生活源法定赡养抚养扶养义务七法定义务履行义务力老年残疾未满16周岁未成年核查否落实特困员救助供养政策？_______①②否
（6）家里残疾核查困难残疾生活补贴重度残疾护理补贴救助供养政策规定否落实？_______①②否
14驻村帮扶
2020年驻村工作队家提供什帮助？（选）__________①宣传政府政策项目②帮助争取政策项目资金支持③帮助落实政策实施项目④慰问⑤捐款捐物⑥帮扶措施：_____________________________________⑦没什帮助
15干部结帮扶
2020年家结帮扶干部家什帮助？（选）：_______①帮助种养营②帮助外出工业③帮助盖（修）房子④帮助病⑤帮助孩子学⑥帮助获种救助⑦走访慰问送钱送物⑧帮扶措施：_____⑨没什帮扶
调研员作出判断：
1政策项目扶持象否精准？_________①②否
2政策项目扶持否具针性？_________①②否
3政策项目扶持否产生实效？_________①②否
4政策项目扶持否存拔高降低帮扶标准问题？_____
①②否
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