姓名: 编号:
出生日期
籍贯
性
A男 B女
部门
业历年限
病史
血型
色盲
A B全色盲 C赤绿色盲 D赤色盲 D绿色盲
日期
项目
身高
体重
胸围
血压
视力
左(矫正)
右(矫正)
听力握力
左
右
左
右
眼
耳
鼻
牙齿
甲状腺
淋巴腺
肝脏
心脏
呼吸器官
循环器官
键反射
皮肤
营养
检查医生
检查日期
胸部
血液
尿液
检查日期
预防接种
次数
类
乙肝
丙肝
日期
特殊记录
医师签名
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