学校:______ 院(系):______ 专业:______ 班级:______
姓 名
入学日期
学 号
身份证号码
联系方式
家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
邮政编码家庭联系电话
家庭县否属国家贫困县 □ 否 □低保户 □ 否 □
低收入 □ 否 □
家庭月均收入总口数济源
家中否欠债 □ 否 □
具体说明特殊情况孤 □ 烈属 □ 单亲 □
父亲否疾病 □ 否 □
具体说明:母亲否疾病 □ 否 □
具体说明:
家庭成员年龄关系职业工作单位月收入联系电话
造成家庭济困难原
相关部门意见
办签字:
村委会居委会(盖章)
日期:
办签字:
乡镇街道办民政科(盖章)
日期:
办签字:
区(县市)民政局(盖章)
日期:
详细址
邮编联系电话
填表日期:____年____月____日
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