移动式压力容器气瓶充装许申请书
申 请 单 位
：
申 请 日 期
：
申请类
：
四川省市场监督理局制
申请单位基情况
单位名称
国
中 国
省
市()
区(县)
单位址
组织机构代码
法定代表
行政区划代码
邮政编码
电 话
传 真
电子邮箱
互联网网址
属行业
单位性质
（济类型）
批准成立机关
成立日期
营业执登记机构
营业执注册号
固定资产
万元
注册资金
万元
技术负责
总 数
取相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证效期
申请代理机构
机构名称
机构址
组织机构代码
法定代表
代理负责
电 话
电子邮箱
传 真
申请许项目
（原资格栏○新申请包括重新申请新申请栏√）
序号
设备品种
充装介质类
充装介质名称
原许
新申请许
备注
申请声明签署
声明单位成立符合中华民国关规定没办理充装许具影响法律诉讼等司法纠纷者正接受关司法限制处罚现规定申请充装许接受审查取许严格执行关规定保证充装质量接受安全监察
申请单位法定代表： （签字） 职务： 日期： （单位公章）
年 月 日
2
注：(1)设备品种申请单位申请具体充装项目分填写 铁路罐车汽车罐车罐式集装箱长拖车束式集装箱气瓶
(2)充装介质类分填写压缩气体高（低）压液体气体冷冻液化气体液体溶解气体混合气体
(3)充装介质名称填写申请充装介质
年工作情况
年份
充装介质类
数量（吨者立方米）
产值(万元)
申请单位资源
占面积
m2
厂房总面积
m2
充装场面积
m2
年 产 值
万元
理技术员数
持证充装员数
部门员组成
部 门
部门负责
部门员数
理操作员情况
序号
姓名
身份证编号
学历
学专业
职务职称
特种设备作业持证情况
作业项目类
证书编号
－23－
注：作业项目指质量保证体系中担责员项目持证员持证书中具体项目等
充装设备设施状况
序号
设备名称
设备力
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检验化验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备力
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
行校验仪器设备力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
提交文件资料
序号
文件资料名称
篇幅者页数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备 注
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移动式压力容器气瓶充装许申请书
申 请 单 位
：
申 请 日 期
：
申请类
：
四川省市场监督理局制
申请单位基情况
单位名称
国
中 国
省
市()
区(县)
单位址
组织机构代码
法定代表
行政区划代码
邮政编码
电 话
传 真
电子邮箱
互联网网址
属行业
单位性质
（济类型）
批准成立机关
成立日期
营业执登记机构
营业执注册号
固定资产
万元
注册资金
万元
技术负责
总 数
取相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证效期
申请代理机构
机构名称
机构址
组织机构代码
法定代表
代理负责
电 话
电子邮箱
传 真
申请许项目
（原资格栏○新申请包括重新申请新申请栏√）
序号
设备品种
充装介质类
充装介质名称
原许
新申请许
备注
申请声明签署
声明单位成立符合中华民国关规定没办理充装许具影响法律诉讼等司法纠纷者正接受关司法限制处罚现规定申请充装许接受审查取许严格执行关规定保证充装质量接受安全监察
申请单位法定代表： （签字） 职务： 日期： （单位公章）
年 月 日
2
注：(1)设备品种申请单位申请具体充装项目分填写 铁路罐车汽车罐车罐式集装箱长拖车束式集装箱气瓶
(2)充装介质类分填写压缩气体高（低）压液体气体冷冻液化气体液体溶解气体混合气体
(3)充装介质名称填写申请充装介质
年工作情况
年份
充装介质类
数量（吨者立方米）
产值(万元)
申请单位资源
占面积
m2
厂房总面积
m2
充装场面积
m2
年 产 值
万元
理技术员数
持证充装员数
部门员组成
部 门
部门负责
部门员数
理操作员情况
序号
姓名
身份证编号
学历
学专业
职务职称
特种设备作业持证情况
作业项目类
证书编号
－23－
注：作业项目指质量保证体系中担责员项目持证员持证书中具体项目等
充装设备设施状况
序号
设备名称
设备力
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检验化验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备力
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
行校验仪器设备力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
提交文件资料
序号
文件资料名称
篇幅者页数
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5
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8
9
10
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