****中医医院
床路径实施方案
贯彻落实全国卫生健康会精神深化医药卫生体制改革关求指导医疗机构加强床路径理工作规范床诊疗行提高医疗质量时推进床路径理医疗质量控制绩效考核医疗服务费调整支付方式改革医疗机构信息化建设等相结合国家卫生计生委国家中医药理局组织床路径理指导原（试行）进行修订形成医疗机构床路径理指导原根关印发医疗机构床路径理指导原通知（国卫医发〔2017〕49号）精神相关求加强床路径理工作结合院实际重新完善制订院床路径理实施方案
床路径定义容
床路径医生护士员制定针某种诊断手术做适序性时间性整体服务计划标准化诊疗护理流程医院实施实时质量理简单易行方式目患者获佳服务减少康复延迟资源浪费针中医诊断标准ICD码应病种某种手术标准化综合学科程调整医疗行病诊断包括种检查治疗护理预先指定基时间治疗结果流程表序进行规定时间预算费达预定治疗结果床路径容包括预期结果评估学科服务措施病家相关教育会诊营养药活动检验检查治疗出院计划变异记录等容
二总体目标
院专业展开床路径理工作断完善适合院实际情况床路径理制度工作模式运行机制质量评估持续改进系统
通床路径理实现医疗服务诊疗护理常规标准化提高工作效率涵质量通明确病种诊疗护理操作规程医护员行规范化标准化效避免乱开药滥检查等度治疗现象时增进医患沟通建立谐医患关系合理医疗资源控制非必医疗支出达三级甲等医院省市理求
三床路径实施
成立床路径组织理机构包括床路径理委员会床路径指导评价组床路径实施组明确职责
（）成立组织明确职责
1成立床路径理委员会
组 长：
副组长：
成 员：
职责：
（）审定医疗机构开展床路径理实施方案
（二）审定医疗机构床路径理中长期规划年度计划总结
（三）审定医疗机构开展床路径理项相关制度
（四）审议指导评价组提交关意见建议
（五）协调解决床路径理程中遇问题
（六）审定医疗机构中床路径理需关键数监测指标考核指标
（七）需理委员会承担职责
2成立床路径理指导评价组：
组 长：
副组长：
成 员：
职责：
（）落实理委员会项决议
（二）理委员会提交床路径理关意见建议制度草案规划计划草案评价结果报告
（三）实施组床路径理工作进行技术指导
（四）审定实施组报开展床路径理病种文涉伦理学问题相关文件规定执行
（五）组织开展床路径相关培训工作
（六）组织开展床路径理评价工作负责评价结果运
（七）床路径理程中关键数统计汇总等数档案理
（八）需指导评价组承担职责
指导评价组理委员会日常理部门床路径理办公室设医务科指定专负责***负责
医务科负责组织床科室科修订床医师路径护理部负责组织护士长修订护理路径医务科质控信息科护理部负责床路径理综合考评质控信息科负责相关病案信息收集统计工作财务科医保办公室负责收费实时监控
3床科室必须成立实施组实施组实施床路径床科室组长该床科室医疗护理员相关科室员成员
床路径实施组职责：
（）负责床路径相关资料收集记录整理
（二）负责提出科室床路径病种选择建议会药学床检验影财务等部门制订床路径文
（三）结合床路径实施情况提出床路径文修订建议
（四）参床路径实施程效果评价分析根床路径实施实际情况科室医疗资源进行合理调整床路径理工作进行持续改进
（五）指导评价组提出科室床路径病种选择调整床路径文制修订建议
（六）分析变异原提出解决修正方法
（七）需实施组承担职责
实施组设立案理员床科室具副高级技术职称医师担案理员履行职责：
（）负责实施组理委员会指导评价组日常联络
（二）牵头床路径文起草工作
（三）指导日床路径诊疗项目实施指导治医师分析处理患者变异加强患者沟通
（四）根床路径实施情况定期汇总分析科室医护员床路径修订建议实施组报告
成员床路径知识相关容进行认真学职部门指导科室病种床路径标准进行修订计划组织科室医护培训实施床路径理
护士职责 ①护理操作规程讨确定护理服务相关部分②监测床路径表应执行项目③负责病活动饮食相关护理措施④协助协调病时完成项目⑤记录评价否达预期结果⑥负责提供病家属健康教育⑦制定执行出院计划⑧变异时仔细记录变异护士长医生讨加处理⑨定期阅读变异分析报告参组讨提议需改良服务项目
（4）药剂科职责 ①监测合理药②保证质量基础降低药成③协助处理药物关变异
（5）床辅助科室（检验科放射科功科）职责①执行床路径表科室执行项目②协助处理科室关变异
（二）床路径病种选择
科室应成立床路径组组国家卫生计生委国家中医药理局床路径病种标准结合院实际情况组织讨选出切实符合院工作实际病种（应涵盖科室60收治患者进入床路径理）报床路径领导组审议修订实施
实施床路径病种般应原选择：
1常见病发病
2治疗方案相明确技术相成熟诊疗费相稳定疾病诊疗程中变异相较少
3结合医院科室实际优先考虑卫生行政部门已制定床路径推荐参考文病种
床路径诊疗项目包括医嘱类项目非医嘱类项目
医嘱类项目应遵循循证医学原时参考卫生部发布相关专业学会（协会）床标准组织制定疾病诊疗常规技术操作规范包括饮食护理检验检查处置药手术等
非医嘱类项目包括健康教育指导心理支持等项目
应根实际遵循循证医学原确定完成床路径标准诊疗流程需时间包括总时间诊疗阶段时间范围
循证医学运应基实证缺乏实证时应基专家（专业团体）识制订床路径专家应讨评估实证质量运关键环节控制
床路径文般应包括医师版床路径表患者版床路径告知单
1医师版床路径表
医师版床路径表时间横轴诊疗项目轴表单床路径确定诊疗项目时间序表格清单形式罗列出医疗机构根机构实际情况参考国家卫计委发布医师版床路径表制订
2患者版床路径告知单
患者版床路径告知单告知患者需接受诊疗服务程表单科室根科实际情况参考国家卫计委发布患者版床路径告知单制订
四床路径实施步骤
（）床路径标准修订
科室床路径组根国家卫生计生委国家中医药理局制定病种床路径理标准结合床工作实际情况选择适病种（应涵盖科室60收治患者进入床路径理）修订床路径标准床路径表报床路径理组审议通实施
（二）确定标准化医嘱
标准化医嘱指某病种病情发展变化制定出该病种基必常规医嘱治疗药检查等等标准化医嘱床路径容相应相全面化程序化相固定方便床路径序进行
（三）培训
实施前召开专题会议专业员进行系统培训医护药技科室员明确职责外采取种形式宣传床路径实施意义进展情况
（四）组织实施
1通床床路径进行运行发现存问题加改进逐步完善
2追踪评价
实施床路径宗旨患者提供优质医疗服务次种疾病床路径实施实施程进行客观分析评价进行阶段性总结季度报床路径理领导组定期床路径实施情况进行分析总结通报
五实施床路径理相关点
（）实施床路径医疗机构应具备条件：
1具备病中心服务标准
2床路径文列诊疗项目性连续性保障
3相关科室良流程理文训练
4关键环节具质控保障
5具备紧急情况处置紧急情况警告值理制度力评估
（二）床路径实施前应关科室医务员进行相关培训培训容应包括：
1床路径基础理理方法相关制度
2床路径容实施方法评价制度
（三）床路径般应流程实施（流程图见附件3）：
1治医师完成患者检诊工作会科室案理员住院患者进行床路径准入评估
2符合准入标准床路径确定诊疗流程实施诊疗根医师版床路径表开具诊疗项目患者介绍住院期间提供诊疗服务计划评估结果实施方案通知相关护理组
3相关护理组患者作入院介绍时详细介绍住院期间诊疗服务计划（含术前注意事项）需予配合容
4治医师会案理员根天诊疗项目完成情况病情变化日变异情况进行分析处理做记录
5医师版床路径表中诊疗项目完成执行（负责）应相应签名栏签名
（四）进入床路径患者应满足条件：诊断明确没严重合症够床路径设计流程预计时间完成诊疗项目
（五）进入床路径患者出现情况时应退出床路径：
1实施床路径程中患者出现严重发症需改变原治疗方案
2实施床路径程中患者求出院转院改变治疗方式需退出床路径
3发现患者诊断误进入床路径
4严重影响床路径实施情况
（六）医院设立紧急情况警告值理制度警告值指患者床路径实施程中出现严重异常情况处危险边缘情况应迅速予患者效干预措施治疗
（七）床路径变异指患者接受诊疗服务程中出现偏离床路径程序根床路径接受诊疗程中出现偏差现象变异处理应遵循步骤：
1记录
医务员应时变异情况记录医师版床路径表中记录应真实准确简明
2分析
治医师应案理员交换意见分析变异原制订处理措施
3报告
治医师应时实施组报告变异原处理措施科室相关员交换意见提出解决修正变异方法
4讨
较普通变异组织科讨找出变异原提出处理意见通讨查阅相关文献资料探索解决修正变异方法床路径中出现复杂特殊变异应组织相关专家进行重点讨
六床路径评价改进
1实施组月常规统计病种评价相关指标数报指导评价组指导评价组季度床路径实施程效果进行评价分析提出质量改进建议床路径实施组根质量改进建议制订质量改进方案时报指导评价组
2医院开展床路径实施程效果进行评价
（1）床路径实施程评价容包括：相关制度制订床路径文制订床路径实施记录床路径表填写患者退出床路径记录等
（2）手术患者床路径实施效果评价应包括容：预防性抗菌药物应类型预防性抗菌药物应天数非计划重返手术室次数手术发症住院天数手术前住院天数住院费药品费医疗耗材费患者转情况健康教育知晓情况患者满意度等
（3）非手术患者床路径实施效果评价应包括容：病情严重程度药物选择发症发生情况住院天数住院费药品费医疗耗材费患者转情况健康教育知晓情况患者满意度等
3医院加强床路径理医疗机构信息系统衔接
（七）床路径理保障措施
1相关科室务必认真学床路径知识病种床路径理标准方法实施确定病种床路径理科室医疗质量理组负责日常督查规范诊疗行确保医疗服务质量稳步提高
2强化监 床路径理实行检查备案督查制度医院季度组织相关员试点病种进行计划综合质量检查解病种费变动情况定期考核入院数均住院天数均药品费检查项目占例治疗效率手术切口甲级愈合率病满意度床工作员满意度等指标进行路径理效果评价定期药品进行筛选降低药品费定期床路径理效果进行通报
3严格考核 床路径考评结果纳入科室综合目标考核
4积极探索总结提高床路径理工作鉴成熟验少工作中认真学深入研究加强交流胆探索勇创新饱满热情投入项工作中断提高医疗治疗效率保障医疗安全民群众提供安全效方便价廉医疗服务
2018年3月11日
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床路径实施方案
贯彻落实全国卫生健康会精神深化医药卫生体制改革关求指导医疗机构加强床路径理工作规范床诊疗行提高医疗质量时推进床路径理医疗质量控制绩效考核医疗服务费调整支付方式改革医疗机构信息化建设等相结合国家卫生计生委国家中医药理局组织床路径理指导原（试行）进行修订形成医疗机构床路径理指导原根关印发医疗机构床路径理指导原通知（国卫医发〔2017〕49号）精神相关求加强床路径理工作结合院实际重新完善制订院床路径理实施方案
床路径定义容
床路径医生护士员制定针某种诊断手术做适序性时间性整体服务计划标准化诊疗护理流程医院实施实时质量理简单易行方式目患者获佳服务减少康复延迟资源浪费针中医诊断标准ICD码应病种某种手术标准化综合学科程调整医疗行病诊断包括种检查治疗护理预先指定基时间治疗结果流程表序进行规定时间预算费达预定治疗结果床路径容包括预期结果评估学科服务措施病家相关教育会诊营养药活动检验检查治疗出院计划变异记录等容
二总体目标
院专业展开床路径理工作断完善适合院实际情况床路径理制度工作模式运行机制质量评估持续改进系统
通床路径理实现医疗服务诊疗护理常规标准化提高工作效率涵质量通明确病种诊疗护理操作规程医护员行规范化标准化效避免乱开药滥检查等度治疗现象时增进医患沟通建立谐医患关系合理医疗资源控制非必医疗支出达三级甲等医院省市理求
三床路径实施
成立床路径组织理机构包括床路径理委员会床路径指导评价组床路径实施组明确职责
（）成立组织明确职责
1成立床路径理委员会
组 长：
副组长：
成 员：
职责：
（）审定医疗机构开展床路径理实施方案
（二）审定医疗机构床路径理中长期规划年度计划总结
（三）审定医疗机构开展床路径理项相关制度
（四）审议指导评价组提交关意见建议
（五）协调解决床路径理程中遇问题
（六）审定医疗机构中床路径理需关键数监测指标考核指标
（七）需理委员会承担职责
2成立床路径理指导评价组：
组 长：
副组长：
成 员：
职责：
（）落实理委员会项决议
（二）理委员会提交床路径理关意见建议制度草案规划计划草案评价结果报告
（三）实施组床路径理工作进行技术指导
（四）审定实施组报开展床路径理病种文涉伦理学问题相关文件规定执行
（五）组织开展床路径相关培训工作
（六）组织开展床路径理评价工作负责评价结果运
（七）床路径理程中关键数统计汇总等数档案理
（八）需指导评价组承担职责
指导评价组理委员会日常理部门床路径理办公室设医务科指定专负责***负责
医务科负责组织床科室科修订床医师路径护理部负责组织护士长修订护理路径医务科质控信息科护理部负责床路径理综合考评质控信息科负责相关病案信息收集统计工作财务科医保办公室负责收费实时监控
3床科室必须成立实施组实施组实施床路径床科室组长该床科室医疗护理员相关科室员成员
床路径实施组职责：
（）负责床路径相关资料收集记录整理
（二）负责提出科室床路径病种选择建议会药学床检验影财务等部门制订床路径文
（三）结合床路径实施情况提出床路径文修订建议
（四）参床路径实施程效果评价分析根床路径实施实际情况科室医疗资源进行合理调整床路径理工作进行持续改进
（五）指导评价组提出科室床路径病种选择调整床路径文制修订建议
（六）分析变异原提出解决修正方法
（七）需实施组承担职责
实施组设立案理员床科室具副高级技术职称医师担案理员履行职责：
（）负责实施组理委员会指导评价组日常联络
（二）牵头床路径文起草工作
（三）指导日床路径诊疗项目实施指导治医师分析处理患者变异加强患者沟通
（四）根床路径实施情况定期汇总分析科室医护员床路径修订建议实施组报告
成员床路径知识相关容进行认真学职部门指导科室病种床路径标准进行修订计划组织科室医护培训实施床路径理
护士职责 ①护理操作规程讨确定护理服务相关部分②监测床路径表应执行项目③负责病活动饮食相关护理措施④协助协调病时完成项目⑤记录评价否达预期结果⑥负责提供病家属健康教育⑦制定执行出院计划⑧变异时仔细记录变异护士长医生讨加处理⑨定期阅读变异分析报告参组讨提议需改良服务项目
（4）药剂科职责 ①监测合理药②保证质量基础降低药成③协助处理药物关变异
（5）床辅助科室（检验科放射科功科）职责①执行床路径表科室执行项目②协助处理科室关变异
（二）床路径病种选择
科室应成立床路径组组国家卫生计生委国家中医药理局床路径病种标准结合院实际情况组织讨选出切实符合院工作实际病种（应涵盖科室60收治患者进入床路径理）报床路径领导组审议修订实施
实施床路径病种般应原选择：
1常见病发病
2治疗方案相明确技术相成熟诊疗费相稳定疾病诊疗程中变异相较少
3结合医院科室实际优先考虑卫生行政部门已制定床路径推荐参考文病种
床路径诊疗项目包括医嘱类项目非医嘱类项目
医嘱类项目应遵循循证医学原时参考卫生部发布相关专业学会（协会）床标准组织制定疾病诊疗常规技术操作规范包括饮食护理检验检查处置药手术等
非医嘱类项目包括健康教育指导心理支持等项目
应根实际遵循循证医学原确定完成床路径标准诊疗流程需时间包括总时间诊疗阶段时间范围
循证医学运应基实证缺乏实证时应基专家（专业团体）识制订床路径专家应讨评估实证质量运关键环节控制
床路径文般应包括医师版床路径表患者版床路径告知单
1医师版床路径表
医师版床路径表时间横轴诊疗项目轴表单床路径确定诊疗项目时间序表格清单形式罗列出医疗机构根机构实际情况参考国家卫计委发布医师版床路径表制订
2患者版床路径告知单
患者版床路径告知单告知患者需接受诊疗服务程表单科室根科实际情况参考国家卫计委发布患者版床路径告知单制订
四床路径实施步骤
（）床路径标准修订
科室床路径组根国家卫生计生委国家中医药理局制定病种床路径理标准结合床工作实际情况选择适病种（应涵盖科室60收治患者进入床路径理）修订床路径标准床路径表报床路径理组审议通实施
（二）确定标准化医嘱
标准化医嘱指某病种病情发展变化制定出该病种基必常规医嘱治疗药检查等等标准化医嘱床路径容相应相全面化程序化相固定方便床路径序进行
（三）培训
实施前召开专题会议专业员进行系统培训医护药技科室员明确职责外采取种形式宣传床路径实施意义进展情况
（四）组织实施
1通床床路径进行运行发现存问题加改进逐步完善
2追踪评价
实施床路径宗旨患者提供优质医疗服务次种疾病床路径实施实施程进行客观分析评价进行阶段性总结季度报床路径理领导组定期床路径实施情况进行分析总结通报
五实施床路径理相关点
（）实施床路径医疗机构应具备条件：
1具备病中心服务标准
2床路径文列诊疗项目性连续性保障
3相关科室良流程理文训练
4关键环节具质控保障
5具备紧急情况处置紧急情况警告值理制度力评估
（二）床路径实施前应关科室医务员进行相关培训培训容应包括：
1床路径基础理理方法相关制度
2床路径容实施方法评价制度
（三）床路径般应流程实施（流程图见附件3）：
1治医师完成患者检诊工作会科室案理员住院患者进行床路径准入评估
2符合准入标准床路径确定诊疗流程实施诊疗根医师版床路径表开具诊疗项目患者介绍住院期间提供诊疗服务计划评估结果实施方案通知相关护理组
3相关护理组患者作入院介绍时详细介绍住院期间诊疗服务计划（含术前注意事项）需予配合容
4治医师会案理员根天诊疗项目完成情况病情变化日变异情况进行分析处理做记录
5医师版床路径表中诊疗项目完成执行（负责）应相应签名栏签名
（四）进入床路径患者应满足条件：诊断明确没严重合症够床路径设计流程预计时间完成诊疗项目
（五）进入床路径患者出现情况时应退出床路径：
1实施床路径程中患者出现严重发症需改变原治疗方案
2实施床路径程中患者求出院转院改变治疗方式需退出床路径
3发现患者诊断误进入床路径
4严重影响床路径实施情况
（六）医院设立紧急情况警告值理制度警告值指患者床路径实施程中出现严重异常情况处危险边缘情况应迅速予患者效干预措施治疗
（七）床路径变异指患者接受诊疗服务程中出现偏离床路径程序根床路径接受诊疗程中出现偏差现象变异处理应遵循步骤：
1记录
医务员应时变异情况记录医师版床路径表中记录应真实准确简明
2分析
治医师应案理员交换意见分析变异原制订处理措施
3报告
治医师应时实施组报告变异原处理措施科室相关员交换意见提出解决修正变异方法
4讨
较普通变异组织科讨找出变异原提出处理意见通讨查阅相关文献资料探索解决修正变异方法床路径中出现复杂特殊变异应组织相关专家进行重点讨
六床路径评价改进
1实施组月常规统计病种评价相关指标数报指导评价组指导评价组季度床路径实施程效果进行评价分析提出质量改进建议床路径实施组根质量改进建议制订质量改进方案时报指导评价组
2医院开展床路径实施程效果进行评价
（1）床路径实施程评价容包括：相关制度制订床路径文制订床路径实施记录床路径表填写患者退出床路径记录等
（2）手术患者床路径实施效果评价应包括容：预防性抗菌药物应类型预防性抗菌药物应天数非计划重返手术室次数手术发症住院天数手术前住院天数住院费药品费医疗耗材费患者转情况健康教育知晓情况患者满意度等
（3）非手术患者床路径实施效果评价应包括容：病情严重程度药物选择发症发生情况住院天数住院费药品费医疗耗材费患者转情况健康教育知晓情况患者满意度等
3医院加强床路径理医疗机构信息系统衔接
（七）床路径理保障措施
1相关科室务必认真学床路径知识病种床路径理标准方法实施确定病种床路径理科室医疗质量理组负责日常督查规范诊疗行确保医疗服务质量稳步提高
2强化监 床路径理实行检查备案督查制度医院季度组织相关员试点病种进行计划综合质量检查解病种费变动情况定期考核入院数均住院天数均药品费检查项目占例治疗效率手术切口甲级愈合率病满意度床工作员满意度等指标进行路径理效果评价定期药品进行筛选降低药品费定期床路径理效果进行通报
3严格考核 床路径考评结果纳入科室综合目标考核
4积极探索总结提高床路径理工作鉴成熟验少工作中认真学深入研究加强交流胆探索勇创新饱满热情投入项工作中断提高医疗治疗效率保障医疗安全民群众提供安全效方便价廉医疗服务
2018年3月11日
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