2018—2019年学期
幼姓名:
班级:
家访时间: 年 月 日
家庭住址:
问卷调查容
饮食方面:
1 孩子食欲? 非常( ) ( ) 般( ) 够( )
2 孩子喜欢吃种食物:
3 时您孩子挑食? 会( ) 会( ) 时会( )
4孩子否独立进餐? ( ) ( ) 时( )
二 睡眠方面:
1孩子午睡时间:
2孩子晚入睡时间:
3孩子早起床时间:
4入睡前准备活动:
5您孩子睡觉什特殊需:
三盥洗入厕方面:
1 孩子想入厕时表现方式:
2 现天便次数便次数:
3 便否擦屁股? ( ) 需成帮助( )
4 孩子会刷牙? 会( ) 会( )
5 孩子否养成早晚刷牙惯: ( ) 否( )
四孩子生活理力方面
1否正确洗手? ( ) ( ) 时( )
2否正确毛巾擦手? ( ) ( ) 时( )
3否正确杯喝水? ( ) ( ) 时( )
4您孩子天喝水次数: 1—3次( ) 3—5次( ) 5次数( )
5否独立穿脱鞋袜? ( ) ( ) 时( )
6否穿脱衣服裤子? ( ) ( ) 时( )
7否学会独立收拾玩具? ( ) ( ) 时( )
五 方面
1 孩子新环境适应情况?
2 您孩子朋友交情况?
3 孩子喜欢谁?
4 孩子害怕事情什?
5您孩子喜欢参加活动什?
六 次家访谈话容记录:
家长签字:
2019年 月 日
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