抚恤金申请表（二）
申请
姓名
性
籍
贯
年
龄
岁
死者关系
住址
身份证
字 号
死亡
姓 名
性
籍
贯
年
龄
年 月 日生
职
日 期
年 月 日
服务单位
职
称
薪
领
死 亡
日 期
死亡原
死亡原执行
公务关系
劳保年数
请发恤葬
金 额
1．抚恤金 月薪资计 元
2．丧葬费计 元 项计民币 元
3．公司奠仪 元
总理
董事长
事理
厂长理
科长
申请
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抚恤金申请表（二）
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姓名
性
籍
贯
年
龄
岁
死者关系
住址
身份证
字 号
死亡
姓 名
性
籍
贯
年
龄
年 月 日生
职
日 期
年 月 日
服务单位
职
称
薪
领
死 亡
日 期
死亡原
死亡原执行
公务关系
劳保年数
请发恤葬
金 额
1．抚恤金 月薪资计 元
2．丧葬费计 元 项计民币 元
3．公司奠仪 元
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