**县农村三留守员摸底排查工作方案
贯彻落实国务院关加强农村留守童关爱保护工作意见（国发[2016）13号）民政部教育部公安部关开展农村留守童摸底排查工作通知（民发[2016）42号）精神切实摸清县农村留守童留守老留守妇女（简称三留守员）基情况根省民政厅省教育厅省公安厅关开展农村留守童摸底排查工作通知求结合县实际现具体安排通知：
总体目标
通开展摸底排查全面清晰掌握县农村三留守员数量规模分布区域结构状况时掌握家庭组成生活料教育学健康状况等基信息建立农村三留守员信息库健全信息报送机制细化完善关爱保护政策措施加强关爱服务力量调配资源整合提供基础数支持提高农村三留守关爱保护工作实效
二排查象
（）农村留守童：父母双方外出务工方外出务工方监护力法父母正常生活满十六周岁农村户籍未成年监护力指留守家父亲母亲重病重残等原丧失监护力汇总农村留守童相关数时0
1
—5周岁6（含）13周岁14（含）16周岁三年龄阶段划分满十六周岁农村留守童年龄计算时间截止2016年6月30日年龄段农村留守童排查时实际年龄划分填报
（二）农村留守妇女：丈夫外出务工留守农村户籍居住生活20—59周岁已婚妇女
（三）农村留守老：农村60周岁子女（含媳婿）均外出务工半年部分外出务工留守家监护力法料年满60周岁农村户籍老年
三排查容
（）农村留守童：出生日期性民族学户口登记公民身份号码身体状况居住址寄宿情况等基信息农村留守童家庭情况父母务工点家庭济源受委托监护基情况村（社区）居委员会联系行政区域农村户籍口中满16周岁未成年数量
（二）农村留守妇女：年龄结构文化程度婚姻登记状况健康状况丈夫务工情况家庭情况济源获生产生活帮扶情况
1
（三）农村留守老：年龄结构夫妻状况健康状况文化程度子女情况子女务工情况家庭济源
四工作机制
摸底排查工作乡镇基础县级民政部门牵头负责教育公安综治办社卫计等部门协助配合县级民政部门指导乡镇民政府全面开展摸底排查工作督促乡镇民政府指导村（社区）居民委员会开展摸底排查时接收汇总摸底排查信息建立详实完备动态更新农村三留守员信息库县级教育部门中学校幼园摸底排查口径提供校园农村留守童关信息数负责乡镇提供信息系统掌握信息进行核新统计口径更新校学生留守童信息县级公安机关乡镇派出机构乡镇民政府（街道办事处）汇总提供农村三留守员排查资料核实户口登记等信息户口登记留守童办理落户手续综治部门负责指导协助村级网格理员收集相关信息卫计部门负责计生流动口信息进行掌握外出务工员电话号码通外出务工员全面登记三留守员父母子女祖父母外祖父母孙子女外孙子女监护相关信息社部门负责新农保信息进行
1
五实施步骤
（）动员部署阶段（2016年5月20日前）
县民政府召集民政教育公安综治办卫计社等部门召开协调会议明确职责务县民政部门会教育部门公安机关结合实际制定具体排查工作方案召开乡镇分领导民政办相关县直部门动员培训会乡镇组织召开民政办计生社妇联青团村（社区）居委会负责驻村干部派出学校网格员等部门员参加动员部署培训会议签订工作目标责状
（二）排查摸底阶段（2016年6月10日前）
村（社区）居民委员会全面认真开展三留守摸底排查工作完成村农村留守童基情况登记表（附件1）农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）乡镇民政府指导督促村（社区）居委会做摸底排查工作时接收村（社区）居民委员会报送摸底排查信息分辖区派出学校核实相关信息督促村（社区）居委会次完善登记表花名册汇总表时乡镇单位
1
汇总形成乡镇农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）建立农村三留守基信息库
（三）数汇总阶段（2016年6月20日前）
乡镇农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）乡镇民政府负责签字确认加盖公章确认纸质版电子版报送县级民政部门县级民政部门乡镇报送数县级教育公安机关等部门核相关部门签字确认盖章完善汇总形成县农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）县级民政教育部门公安机关加强信息享民政摸排数教育事业统计学籍系统中农村留守童数公安机关户籍数进行核实形成真实统数
1
（四）分析报阶段（2016年6月30日前）
县级民政部门分析整理农村三留守数报送级民政部门
六工作求
（）加强组织领导成立县三留守摸排工作领导组分副县长组长成员民政教育公安综治办卫计社妇联青团乡镇民政府等组成乡镇部门高度重视切实增强责感紧迫感整合方资源形成工作合力扎实认真开展摸底排查工作
（二）落实工作责民政教育公安等部门具体分工切实履行职责加强联系沟通协作配合做司职责认识位员位措施位工作位责位定时间完成摸底排查务乡镇部门属理原制定详细工作方案明确时间表责确保摸底排查工作留死角走场社卫计妇联青团等部门动参步实现关爱保护工作奠定坚实基础
1
（三）确保数真实乡镇民政府建立基础信息库准确掌握农村三留守员基情况做底数清情况明分类开展三留守关爱保护工作提供详实基础信息数指标口径认真做数采集汇总工作力求真实准确时报相关信息数
（四）健全报送机制县级民政部门督促指导乡镇民政府季度更新报送农村三留守员信息建立健全农村三留守员基信息动态理机制摸底排查工作中发现重情况突发事件时报告级业务指导部门
附件：1．农村留守童基情况登记表
2．农村留守童花名册
3．农村留守童基情况排查汇总表
4．农村留守妇女花名册
5．农村留守妇女基情况排查汇总表
6．农村留守老花名册
7．农村留守老基情况排查汇总表
附件1
农村留守童基情况登记表
1
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守童基情况
姓 名
性
民 族
出生日期
公民身份号码
否登记户口
户籍
现居住址
身体情况
健康（ ）
残疾（ ）
患病（ ）
残疾类等 级
患病
类型
否学校寄宿
学情况
幼园（ ）未入园（ ）学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）
辍学（ ）学（ ）
家庭情况
祖父
姓名
出生
日期
祖母
姓名
出生
日期
外祖父
姓 名
出生
日期
外祖母
姓 名
出生
日期
父亲
姓名
出生
日期
前务工 点
联系
电话
母亲
姓名
出生
日期
前务工 点
联系
电话
父亲
公民身份号码
母亲
公民身份号码
实际监护情况
父母双方
时外出
（ ） 否（ ）
父母方方外出方监护力
（ ） 否（ ）
监护
力
父亲（ ）
母亲（ ）
父母外出委托
监护
（ ） 否（ ）
受委托监护
姓名
受委托监护电话
公民身份号 码
监护
关系
1
居住址
监护
类型
监护（ ） 父母监护力（ ） 受委托监护监护力足（ ）
监护情况般（ ） 监护情况良（ ）
家庭济源
工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋救济（ ） （ ）
选项选
救助帮扶情况
享受低保（ ） 时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 救助（ ）
选项选
1
单位负责（签名）： 复核（签名）： 填表（签名）：
注：
1农村留守童：父母双方外出务工方外出务工方监护力留农村户籍农村生活满十六周岁未成年
2农村留守童年龄计算截止时间2016年6月30日选择项目（ ）中划√
3患病：指患重特疾病
4祖父母外祖父母世父母方死亡相应填报容中划—
5监护情况评估：①较：委托监护较履行监护职责留守童生活教育身心健康等方面较保障②般：委托监护基履行监护职责留守童生活教育身心发展等方面基保障未成年产生行偏差心理失等情况潜风险③差：监护父母方外出务工方监护力委托监护监护教育力足留守童生活教育身心发展效保障极易已出现行偏差心理失辍学外出流浪乞讨等非正常情况
6辍学：指义务教育阶段辍学农村留守童学：指14岁16岁未学农村留守童
7父母外出务工点填写XX省（区市）XX市
1
附件2
农村留守童花名册
填报单位：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
性
民族
出生日期
户籍
否登记户口
父亲务工点
母亲务工点
学情况
寄宿情况
健康状况
实际监护情况
村（居）委会联系
备注
（外）
祖父母监 护
亲朋监护
监护
父母监护力
姓名
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
单位负责（签字）： 复核（签字）： 填表（签字）：
注：1学情况填报容分7类：学龄前未入园幼园学中学高中中职辍学
2健康状况填报容分3类：健康残疾患病（指患重疾病）
3监护状况填报容分4类：（外）祖父母监护亲朋监护监护父母监护力应选项√
4父母务工点填写×××省（区市）×××市
1
附件3 农村留守童基情况排查汇总表
乡镇：（盖章） 填报时间： 单位：
区
总
数
中：
学情况
户籍情况
05周岁
6（含）13岁
14（含）16岁
未入园
幼园
学
初中
高中
中职
辍学
学
已登记
户口
未登记户口
计
男
女
计
男
女
计
男
女
—
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
健康状况
义务教育校生寄宿情况
实际监护情况
监护情况评估
家庭济源
满十六周岁农村户籍未成年
健康
残疾
患病
寄宿生
非寄宿生
祖父母
外祖父母
亲戚
朋友
监护
父母监护力
较
般
差
工
种养殖业
政府救助
亲朋接济
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1次统计指标填报数均0—16岁农村留守童数满十六周岁农村留守童年龄计算时间截止2016年6月30日年龄段农村留守童排查时实际年龄划分填报
2表间勾稽关系：1列2列+5列+8列11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列＝19列+20列＝21列+22列+23列＝26列+27列+28列+29列＝30列+31列+32列2列3列+4列5列6列+7列8列9列+10列13列+14列+＝24列+25列
3指标解释：①农村留守童：父母双方外出务工方外出务工方监护力法父母正常生活满十六周岁农村户籍未成年②患病：指患重特疾病严重精神障碍③监护力：留守家父亲母亲重病重残等原丧失监护力
4监护情况评估：①较：委托监护较履行监护职责留守未成年生活教育身心健康等方面较保障②般：委托监护基履行监护职责未成年生活教育身心发展等方面基保障未成年产生行偏差心理失等情况潜风险③差：监护委托监护履行监护职责缺乏良引导关怀未成年生活教育身心发展效保障容易出现行偏差心理失辍学外出流浪乞讨等非正常情况
5辍学：义务教育阶段辍学农村留守童14岁16岁未学农村留守童
附件4 农村留守妇女花名册
乡镇：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
出生日期
民族
文化程度
婚姻状况
健康状况
丈夫外出务工情况（年）
家庭情况
家庭济源
获生产生活帮扶情况
户籍
联系电话
1
婚姻情况
婚龄
公婆情况
子女情况（）
工
种养殖业
亲朋接济
政府救助
额担保贷款
加入生产互助
技培训
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1 次排查指标填报数均20周岁满60周岁农村留守妇女数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工留农村户籍居住生活20周岁满60周岁妇女农村留守妇女年龄计算截止时间2016年6月30日
3 填表说明：①婚姻情况：指登记领证未登记领证②健康状况：指健康残疾患病（指患重特疾病）③公婆情况：指双方健方分健双方世④子女情况：指1子女2子女3
附件5 农村留守妇女基情况排查汇总表
乡镇：（盖章） 填报时间： 单位：
姓名
总数
中：
文化程度
婚姻登记情况
健康状况
丈夫外出务工情况
20(含)
25岁
25(含)
35岁
35(含)
45岁
45(含)
60岁
文
盲
学
初
中
高
中
专
登记
领证
未登记
领证
婚龄
健康
残疾
患病
务工
十年
务工
五年
十年
务工
三年
五年
务工
年
三年
十年
未
回
五年
未
回
三年
未回
两年
未回
年
未回
——
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
合计
家庭情况
家庭济源
获生产生活矿帮扶情况
2060周岁
农村户籍妇女数
公婆情况
子女情况
工
种养殖业
亲朋接济
政府救助
社会救助
客担保
贷款
加入生产
互助
技培训
双方健
方健
双方世
1子女
2子女
3
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1 次排查指标填报数均20周岁满60周岁农村留守妇女数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 表间勾稽关系：1列＝2列+3列+4列+5列＝6列+7列+8列+9列+10列＝11列+12列＝14列+15列+16列＝17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列
3 指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工留农村户籍居住生活20周岁满60周岁妇女农村留守妇女年龄计算截止时间2016年6月30日选择项目（）中划√患者：指患重特疾病未成年子女：指满十六周岁未成年女子
附件6 农村留守老花名册
乡镇：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
性
出生日期
民族
文化程度
夫妻情况
健康状况
子女情况
子女外出务工情况（年）
家庭济源
户籍
联系方式
双方健
方健
健康
残疾
患病
工
种养殖业
亲朋接济
政府救助
1
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1 次排查指标填报数均60周岁农村留守老数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 选择项目表格中划√患病：指患重特疾病子女情况：填123
附件7 农村留守老基情况排查汇总表
乡镇：（盖章） 填报时间： 单位：
区
总数
中：
夫妻情况
健康状况
文化程度
子女情况
60(含)
65岁
65(含)
80岁
80(含)
双方
健
方
健
健康
残疾
患病
文盲
学
初中
高中
1
2
3
——
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
合计
子女外出务工情况
家庭济源
60周岁农村
户籍老年数
务工十
年
务工五年
十年
务工三年五年
务工年三年
十年
未回
五年
未回
三年
未回
两年
未回
年
未回
工
种养
殖业
亲朋
救济
政府
救助
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
1
注：1 次排查指标填报数均60周岁农村留守老数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 表间勾稽关系：1列＝2列+3列+4列＝5列+6列＝7列+8列+9列＝10列+11列+12列+13列＝14列+15列+16列＝17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列
3 选择项目（）中划√患病：指患重特疾病
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贯彻落实国务院关加强农村留守童关爱保护工作意见（国发[2016）13号）民政部教育部公安部关开展农村留守童摸底排查工作通知（民发[2016）42号）精神切实摸清县农村留守童留守老留守妇女（简称三留守员）基情况根省民政厅省教育厅省公安厅关开展农村留守童摸底排查工作通知求结合县实际现具体安排通知：
总体目标
通开展摸底排查全面清晰掌握县农村三留守员数量规模分布区域结构状况时掌握家庭组成生活料教育学健康状况等基信息建立农村三留守员信息库健全信息报送机制细化完善关爱保护政策措施加强关爱服务力量调配资源整合提供基础数支持提高农村三留守关爱保护工作实效
二排查象
（）农村留守童：父母双方外出务工方外出务工方监护力法父母正常生活满十六周岁农村户籍未成年监护力指留守家父亲母亲重病重残等原丧失监护力汇总农村留守童相关数时0
1
—5周岁6（含）13周岁14（含）16周岁三年龄阶段划分满十六周岁农村留守童年龄计算时间截止2016年6月30日年龄段农村留守童排查时实际年龄划分填报
（二）农村留守妇女：丈夫外出务工留守农村户籍居住生活20—59周岁已婚妇女
（三）农村留守老：农村60周岁子女（含媳婿）均外出务工半年部分外出务工留守家监护力法料年满60周岁农村户籍老年
三排查容
（）农村留守童：出生日期性民族学户口登记公民身份号码身体状况居住址寄宿情况等基信息农村留守童家庭情况父母务工点家庭济源受委托监护基情况村（社区）居委员会联系行政区域农村户籍口中满16周岁未成年数量
（二）农村留守妇女：年龄结构文化程度婚姻登记状况健康状况丈夫务工情况家庭情况济源获生产生活帮扶情况
1
（三）农村留守老：年龄结构夫妻状况健康状况文化程度子女情况子女务工情况家庭济源
四工作机制
摸底排查工作乡镇基础县级民政部门牵头负责教育公安综治办社卫计等部门协助配合县级民政部门指导乡镇民政府全面开展摸底排查工作督促乡镇民政府指导村（社区）居民委员会开展摸底排查时接收汇总摸底排查信息建立详实完备动态更新农村三留守员信息库县级教育部门中学校幼园摸底排查口径提供校园农村留守童关信息数负责乡镇提供信息系统掌握信息进行核新统计口径更新校学生留守童信息县级公安机关乡镇派出机构乡镇民政府（街道办事处）汇总提供农村三留守员排查资料核实户口登记等信息户口登记留守童办理落户手续综治部门负责指导协助村级网格理员收集相关信息卫计部门负责计生流动口信息进行掌握外出务工员电话号码通外出务工员全面登记三留守员父母子女祖父母外祖父母孙子女外孙子女监护相关信息社部门负责新农保信息进行
1
五实施步骤
（）动员部署阶段（2016年5月20日前）
县民政府召集民政教育公安综治办卫计社等部门召开协调会议明确职责务县民政部门会教育部门公安机关结合实际制定具体排查工作方案召开乡镇分领导民政办相关县直部门动员培训会乡镇组织召开民政办计生社妇联青团村（社区）居委会负责驻村干部派出学校网格员等部门员参加动员部署培训会议签订工作目标责状
（二）排查摸底阶段（2016年6月10日前）
村（社区）居民委员会全面认真开展三留守摸底排查工作完成村农村留守童基情况登记表（附件1）农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）乡镇民政府指导督促村（社区）居委会做摸底排查工作时接收村（社区）居民委员会报送摸底排查信息分辖区派出学校核实相关信息督促村（社区）居委会次完善登记表花名册汇总表时乡镇单位
1
汇总形成乡镇农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）建立农村三留守基信息库
（三）数汇总阶段（2016年6月20日前）
乡镇农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）乡镇民政府负责签字确认加盖公章确认纸质版电子版报送县级民政部门县级民政部门乡镇报送数县级教育公安机关等部门核相关部门签字确认盖章完善汇总形成县农村留守童花名册（附件2）农村留守童基情况排查汇总表（附件3）农村留守妇女花名册（附件4）农村留守妇女基情况排查汇总表（附件5）农村留守老花名册（附件6）农村留守老基情况排查汇总表（附件7）县级民政教育部门公安机关加强信息享民政摸排数教育事业统计学籍系统中农村留守童数公安机关户籍数进行核实形成真实统数
1
（四）分析报阶段（2016年6月30日前）
县级民政部门分析整理农村三留守数报送级民政部门
六工作求
（）加强组织领导成立县三留守摸排工作领导组分副县长组长成员民政教育公安综治办卫计社妇联青团乡镇民政府等组成乡镇部门高度重视切实增强责感紧迫感整合方资源形成工作合力扎实认真开展摸底排查工作
（二）落实工作责民政教育公安等部门具体分工切实履行职责加强联系沟通协作配合做司职责认识位员位措施位工作位责位定时间完成摸底排查务乡镇部门属理原制定详细工作方案明确时间表责确保摸底排查工作留死角走场社卫计妇联青团等部门动参步实现关爱保护工作奠定坚实基础
1
（三）确保数真实乡镇民政府建立基础信息库准确掌握农村三留守员基情况做底数清情况明分类开展三留守关爱保护工作提供详实基础信息数指标口径认真做数采集汇总工作力求真实准确时报相关信息数
（四）健全报送机制县级民政部门督促指导乡镇民政府季度更新报送农村三留守员信息建立健全农村三留守员基信息动态理机制摸底排查工作中发现重情况突发事件时报告级业务指导部门
附件：1．农村留守童基情况登记表
2．农村留守童花名册
3．农村留守童基情况排查汇总表
4．农村留守妇女花名册
5．农村留守妇女基情况排查汇总表
6．农村留守老花名册
7．农村留守老基情况排查汇总表
附件1
农村留守童基情况登记表
1
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守童基情况
姓 名
性
民 族
出生日期
公民身份号码
否登记户口
户籍
现居住址
身体情况
健康（ ）
残疾（ ）
患病（ ）
残疾类等 级
患病
类型
否学校寄宿
学情况
幼园（ ）未入园（ ）学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）
辍学（ ）学（ ）
家庭情况
祖父
姓名
出生
日期
祖母
姓名
出生
日期
外祖父
姓 名
出生
日期
外祖母
姓 名
出生
日期
父亲
姓名
出生
日期
前务工 点
联系
电话
母亲
姓名
出生
日期
前务工 点
联系
电话
父亲
公民身份号码
母亲
公民身份号码
实际监护情况
父母双方
时外出
（ ） 否（ ）
父母方方外出方监护力
（ ） 否（ ）
监护
力
父亲（ ）
母亲（ ）
父母外出委托
监护
（ ） 否（ ）
受委托监护
姓名
受委托监护电话
公民身份号 码
监护
关系
1
居住址
监护
类型
监护（ ） 父母监护力（ ） 受委托监护监护力足（ ）
监护情况般（ ） 监护情况良（ ）
家庭济源
工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋救济（ ） （ ）
选项选
救助帮扶情况
享受低保（ ） 时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 救助（ ）
选项选
1
单位负责（签名）： 复核（签名）： 填表（签名）：
注：
1农村留守童：父母双方外出务工方外出务工方监护力留农村户籍农村生活满十六周岁未成年
2农村留守童年龄计算截止时间2016年6月30日选择项目（ ）中划√
3患病：指患重特疾病
4祖父母外祖父母世父母方死亡相应填报容中划—
5监护情况评估：①较：委托监护较履行监护职责留守童生活教育身心健康等方面较保障②般：委托监护基履行监护职责留守童生活教育身心发展等方面基保障未成年产生行偏差心理失等情况潜风险③差：监护父母方外出务工方监护力委托监护监护教育力足留守童生活教育身心发展效保障极易已出现行偏差心理失辍学外出流浪乞讨等非正常情况
6辍学：指义务教育阶段辍学农村留守童学：指14岁16岁未学农村留守童
7父母外出务工点填写XX省（区市）XX市
1
附件2
农村留守童花名册
填报单位：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
性
民族
出生日期
户籍
否登记户口
父亲务工点
母亲务工点
学情况
寄宿情况
健康状况
实际监护情况
村（居）委会联系
备注
（外）
祖父母监 护
亲朋监护
监护
父母监护力
姓名
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
单位负责（签字）： 复核（签字）： 填表（签字）：
注：1学情况填报容分7类：学龄前未入园幼园学中学高中中职辍学
2健康状况填报容分3类：健康残疾患病（指患重疾病）
3监护状况填报容分4类：（外）祖父母监护亲朋监护监护父母监护力应选项√
4父母务工点填写×××省（区市）×××市
1
附件3 农村留守童基情况排查汇总表
乡镇：（盖章） 填报时间： 单位：
区
总
数
中：
学情况
户籍情况
05周岁
6（含）13岁
14（含）16岁
未入园
幼园
学
初中
高中
中职
辍学
学
已登记
户口
未登记户口
计
男
女
计
男
女
计
男
女
—
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
健康状况
义务教育校生寄宿情况
实际监护情况
监护情况评估
家庭济源
满十六周岁农村户籍未成年
健康
残疾
患病
寄宿生
非寄宿生
祖父母
外祖父母
亲戚
朋友
监护
父母监护力
较
般
差
工
种养殖业
政府救助
亲朋接济
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1次统计指标填报数均0—16岁农村留守童数满十六周岁农村留守童年龄计算时间截止2016年6月30日年龄段农村留守童排查时实际年龄划分填报
2表间勾稽关系：1列2列+5列+8列11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列＝19列+20列＝21列+22列+23列＝26列+27列+28列+29列＝30列+31列+32列2列3列+4列5列6列+7列8列9列+10列13列+14列+＝24列+25列
3指标解释：①农村留守童：父母双方外出务工方外出务工方监护力法父母正常生活满十六周岁农村户籍未成年②患病：指患重特疾病严重精神障碍③监护力：留守家父亲母亲重病重残等原丧失监护力
4监护情况评估：①较：委托监护较履行监护职责留守未成年生活教育身心健康等方面较保障②般：委托监护基履行监护职责未成年生活教育身心发展等方面基保障未成年产生行偏差心理失等情况潜风险③差：监护委托监护履行监护职责缺乏良引导关怀未成年生活教育身心发展效保障容易出现行偏差心理失辍学外出流浪乞讨等非正常情况
5辍学：义务教育阶段辍学农村留守童14岁16岁未学农村留守童
附件4 农村留守妇女花名册
乡镇：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
出生日期
民族
文化程度
婚姻状况
健康状况
丈夫外出务工情况（年）
家庭情况
家庭济源
获生产生活帮扶情况
户籍
联系电话
1
婚姻情况
婚龄
公婆情况
子女情况（）
工
种养殖业
亲朋接济
政府救助
额担保贷款
加入生产互助
技培训
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1 次排查指标填报数均20周岁满60周岁农村留守妇女数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工留农村户籍居住生活20周岁满60周岁妇女农村留守妇女年龄计算截止时间2016年6月30日
3 填表说明：①婚姻情况：指登记领证未登记领证②健康状况：指健康残疾患病（指患重特疾病）③公婆情况：指双方健方分健双方世④子女情况：指1子女2子女3
附件5 农村留守妇女基情况排查汇总表
乡镇：（盖章） 填报时间： 单位：
姓名
总数
中：
文化程度
婚姻登记情况
健康状况
丈夫外出务工情况
20(含)
25岁
25(含)
35岁
35(含)
45岁
45(含)
60岁
文
盲
学
初
中
高
中
专
登记
领证
未登记
领证
婚龄
健康
残疾
患病
务工
十年
务工
五年
十年
务工
三年
五年
务工
年
三年
十年
未
回
五年
未
回
三年
未回
两年
未回
年
未回
——
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
合计
家庭情况
家庭济源
获生产生活矿帮扶情况
2060周岁
农村户籍妇女数
公婆情况
子女情况
工
种养殖业
亲朋接济
政府救助
社会救助
客担保
贷款
加入生产
互助
技培训
双方健
方健
双方世
1子女
2子女
3
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1 次排查指标填报数均20周岁满60周岁农村留守妇女数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 表间勾稽关系：1列＝2列+3列+4列+5列＝6列+7列+8列+9列+10列＝11列+12列＝14列+15列+16列＝17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列
3 指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工留农村户籍居住生活20周岁满60周岁妇女农村留守妇女年龄计算截止时间2016年6月30日选择项目（）中划√患者：指患重特疾病未成年子女：指满十六周岁未成年女子
附件6 农村留守老花名册
乡镇：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
性
出生日期
民族
文化程度
夫妻情况
健康状况
子女情况
子女外出务工情况（年）
家庭济源
户籍
联系方式
双方健
方健
健康
残疾
患病
工
种养殖业
亲朋接济
政府救助
1
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
注：1 次排查指标填报数均60周岁农村留守老数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 选择项目表格中划√患病：指患重特疾病子女情况：填123
附件7 农村留守老基情况排查汇总表
乡镇：（盖章） 填报时间： 单位：
区
总数
中：
夫妻情况
健康状况
文化程度
子女情况
60(含)
65岁
65(含)
80岁
80(含)
双方
健
方
健
健康
残疾
患病
文盲
学
初中
高中
1
2
3
——
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
合计
子女外出务工情况
家庭济源
60周岁农村
户籍老年数
务工十
年
务工五年
十年
务工三年五年
务工年三年
十年
未回
五年
未回
三年
未回
两年
未回
年
未回
工
种养
殖业
亲朋
救济
政府
救助
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
单位负责（签名）： 填表（签名）： 复核（签名）：
1
注：1 次排查指标填报数均60周岁农村留守老数排查象年龄计算时间截止时间2016年6月30日
2 表间勾稽关系：1列＝2列+3列+4列＝5列+6列＝7列+8列+9列＝10列+11列+12列+13列＝14列+15列+16列＝17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列
3 选择项目（）中划√患病：指患重特疾病
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1
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