护理病历
姓名：孙馨惠 性：男 年龄：51岁
职业：工 出生：1958年04月07日
民族：汉 族 籍贯：**
国籍：中 国 婚姻状况：已婚
户口址：西高新区含光佳苑
入院时间：20120328
病史叙述者： 程度：
诉：发现肺癌15月余乏力1月
现病史：
15月前意中发现左侧锁骨约3cm× 3cm包块质硬压痛周围组织边界清楚发烧咳嗽咳痰咯血胸闷气促恶心呕吐腹痛腹胀等适便正常前北京市肿瘤医院行包块穿刺病理活检提示：肺癌遂该院行PETCT检查提示：左肺占位性病变考虑肺癌行4周期步放化疗8月前明显诱出现头晕伴恶心呕吐发热头痛等症状北京市肿瘤医院行颅脑MRI检查提示：延髓右侧脑病灶结合病史考虑脑转移次该医院行全颅脑放射治疗20次治疗述症状减轻2月前次出现头晕恶心伴全身乏力行PETCT提示：延髓右侧脑病灶结合病史考虑脑转移前片延髓病变较前增
2月前受凉发现发热体温高达403℃伴寒战头晕恶心呕吐急查血常规提示： WBC17×109LNEUT317 PLT110×109LHGB101gLRBC325×1012L退热抗感染治疗体温恢复正常诊三二三医院行颅转移瘤伽马刀治疗具体计划：部位：颅转移瘤40剂量曲线边缘剂量144GY准直器8MM4MM治疗结束行头部转移瘤三维适形放疗具体计划：部位：脑转移瘤单次剂量200GY治疗5次治疗结束查血常规提示：WBC31×109LNEUT715PLT34×109LHGB100gLRBC300×1012L院外升白细胞血板治疗1天前查血常规： WBC225×109LNEUT047×109LPLT594×109LHGB492gLRBC146×1012L现进步治疗院诊门诊左肺腺癌脑转移收住科月乏力发热头晕恶心呕吐等适饮食睡眠尚便正常体重明显变化
史：
体健否认肝炎结核病等传染病史否认高血压糖尿病冠心病等慢性病史否认手术外伤输血史否认食物药物敏史预防接种详
史：
生原籍居住北京疫区接触史素生活规律吸烟30余年1包日酗酒史
家族史：否认家族性遗传病传染病肿瘤病史
体格检查
T365℃ P 80次分R20次分BP12080MMHgKPS评分50分神志清精神营养中等发育正常体位查体合作全身皮肤粘膜未见黄染出血点全身浅表淋巴结未触未见肝掌蜘蛛痣头颅五官畸形颜面部水肿双侧眼睑水肿垂双侧瞳孔称等等圆直径03厘米光反射灵敏双侧外耳道未见异常分泌物乳突区压痛鼻通气畅鼻窦区压痛唇发绀咽红双侧扁桃体肿颈部未见颈静脉怒张异常包块颈软抵抗气居中甲状腺双侧胸廓称畸形肋间隙增宽呼吸动度致双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清未闻干湿啰音摩擦音心前区隆起心尖搏动位第5肋间左锁骨中线05cm处未闻异常搏动震颤摩擦感叩诊心界心率80次分率齐心音瓣膜听诊区未闻病理性杂音附加音摩擦音腹坦未见腹壁静脉怒张未见胃肠型蠕动波腹软右腹腹部压痛反跳痛肝肋3cm脾肋未Murphy征阴性移动性浊音阴性肠鸣音4次分脊柱四肢畸形四肢肌力正常双肢水肿肛门外生殖器未查
辅助检查：
1 行颅脑MRI检查提示：1延髓右侧脑病灶结合病史考虑脑转移前片延髓病变较前增必时复查2脊椎硬脊膜增厚强化转移？3双侧底节区放射冠腔隙灶结合床
2 胸部CT：1结合病史双肺叶左肺叶区云絮斑片条索状密度增高影20110606 CT片较变化伴左肺叶区斑块状钙化灶膈左肺门淋巴结钙化外放射型肺炎部分纤维瘢痕组织形成建议诊复查必时进步检查代排2考虑双肺间质性改变局限性肺气肿心包积液双侧胸膜增厚粘连3肝右叶区类圆形低密度影考虑肝囊肿建议必时进步检查4层螺旋CT扫：胆囊胰腺脾脏伤肾输尿膀胱未见明显异常仅示双侧输尿膀胱见高密度影显示系造影剂示
3 增强MR延髓右侧脑半球发异常强化符合转移瘤表现
4 血常规WBC225×109LNEUT047×109LPLT594×109LHGB492gLRBC146×1012L
诊 断：
1急性髓性白血病
2粒细胞缺乏病
3重度贫血
4低蛋白血症
5肺炎
6左肺腺癌放化疗左锁骨淋巴结转移脑转移
护 理 问 题 措 施：
P1 感染 肺部感染：肺癌重化疗致身抵抗力降低关 WBC06×109LNEUT011×109L
目标：住院期间患者体温正常
I11 监测生命体征密切观察患者体温变化
I12 遵医嘱予抗生素
I13 遵医嘱予房间紫外线消毒2次日食醋熏蒸空气消毒严密隔离严格菌技术操作
I14 保持口腔清洁嘱患者餐前漱口
I15 指导患者效咳嗽保持呼吸道通畅
I16 遵医嘱口服庆霉素防肠道感染
I17 遵医嘱予增强机体免疫力药物
O1 患者体温正常口腔黏膜溃烂出院时WBC06×109LNEUT011×109L肺部少许啰音较前加重
P2 出血危险 身疾病关 PLT 48×109L
目标：住院期间患者出血
I21 监测患者生命体征嘱患者卧床休息加床档保护
I22 遵医嘱予输注红细胞悬液血板
I23 遵医嘱予升白细胞升血板药物
I24 遵医嘱予口腔护理口唇涂油防止干裂出血嘱患者软毛刷刷
牙预防牙龈出血
I25 量减少创操作增加穿刺处压时间
I26 嘱患者避免抓挠皮肤贴身衣物柔软清洁床铺整渣
I27 注意观察患者皮肤黏膜出血倾
O2 住院期间患者出血出院时 PLT 29×109L
P3 贫血 低蛋白血症关 白蛋白304gL 总蛋白588gL
目标：住院期间患者贫血纠正
I31 遵医嘱予静脉点滴血白蛋白丙球蛋白
纠正低蛋白血症
I32 观察患者尿量遵医嘱严格记录24时出入量
I33 嘱患者吃高蛋白富含维生素食物
O3 住院期间患者贫血未纠正出院时白
P4 焦虑 担心疾病愈关
目标：住院期间患者焦虑减轻
I41 患者热诚加强巡视时沟通病情变化治疗进展
I42 加强患者健康教育减轻患者心理负担
I43 安置安静舒适房间避免干扰
O4 住院期间患者焦虑没减轻
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姓名：孙馨惠 性：男 年龄：51岁
职业：工 出生：1958年04月07日
民族：汉 族 籍贯：**
国籍：中 国 婚姻状况：已婚
户口址：西高新区含光佳苑
入院时间：20120328
病史叙述者： 程度：
诉：发现肺癌15月余乏力1月
现病史：
15月前意中发现左侧锁骨约3cm× 3cm包块质硬压痛周围组织边界清楚发烧咳嗽咳痰咯血胸闷气促恶心呕吐腹痛腹胀等适便正常前北京市肿瘤医院行包块穿刺病理活检提示：肺癌遂该院行PETCT检查提示：左肺占位性病变考虑肺癌行4周期步放化疗8月前明显诱出现头晕伴恶心呕吐发热头痛等症状北京市肿瘤医院行颅脑MRI检查提示：延髓右侧脑病灶结合病史考虑脑转移次该医院行全颅脑放射治疗20次治疗述症状减轻2月前次出现头晕恶心伴全身乏力行PETCT提示：延髓右侧脑病灶结合病史考虑脑转移前片延髓病变较前增
2月前受凉发现发热体温高达403℃伴寒战头晕恶心呕吐急查血常规提示： WBC17×109LNEUT317 PLT110×109LHGB101gLRBC325×1012L退热抗感染治疗体温恢复正常诊三二三医院行颅转移瘤伽马刀治疗具体计划：部位：颅转移瘤40剂量曲线边缘剂量144GY准直器8MM4MM治疗结束行头部转移瘤三维适形放疗具体计划：部位：脑转移瘤单次剂量200GY治疗5次治疗结束查血常规提示：WBC31×109LNEUT715PLT34×109LHGB100gLRBC300×1012L院外升白细胞血板治疗1天前查血常规： WBC225×109LNEUT047×109LPLT594×109LHGB492gLRBC146×1012L现进步治疗院诊门诊左肺腺癌脑转移收住科月乏力发热头晕恶心呕吐等适饮食睡眠尚便正常体重明显变化
史：
体健否认肝炎结核病等传染病史否认高血压糖尿病冠心病等慢性病史否认手术外伤输血史否认食物药物敏史预防接种详
史：
生原籍居住北京疫区接触史素生活规律吸烟30余年1包日酗酒史
家族史：否认家族性遗传病传染病肿瘤病史
体格检查
T365℃ P 80次分R20次分BP12080MMHgKPS评分50分神志清精神营养中等发育正常体位查体合作全身皮肤粘膜未见黄染出血点全身浅表淋巴结未触未见肝掌蜘蛛痣头颅五官畸形颜面部水肿双侧眼睑水肿垂双侧瞳孔称等等圆直径03厘米光反射灵敏双侧外耳道未见异常分泌物乳突区压痛鼻通气畅鼻窦区压痛唇发绀咽红双侧扁桃体肿颈部未见颈静脉怒张异常包块颈软抵抗气居中甲状腺双侧胸廓称畸形肋间隙增宽呼吸动度致双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清未闻干湿啰音摩擦音心前区隆起心尖搏动位第5肋间左锁骨中线05cm处未闻异常搏动震颤摩擦感叩诊心界心率80次分率齐心音瓣膜听诊区未闻病理性杂音附加音摩擦音腹坦未见腹壁静脉怒张未见胃肠型蠕动波腹软右腹腹部压痛反跳痛肝肋3cm脾肋未Murphy征阴性移动性浊音阴性肠鸣音4次分脊柱四肢畸形四肢肌力正常双肢水肿肛门外生殖器未查
辅助检查：
1 行颅脑MRI检查提示：1延髓右侧脑病灶结合病史考虑脑转移前片延髓病变较前增必时复查2脊椎硬脊膜增厚强化转移？3双侧底节区放射冠腔隙灶结合床
2 胸部CT：1结合病史双肺叶左肺叶区云絮斑片条索状密度增高影20110606 CT片较变化伴左肺叶区斑块状钙化灶膈左肺门淋巴结钙化外放射型肺炎部分纤维瘢痕组织形成建议诊复查必时进步检查代排2考虑双肺间质性改变局限性肺气肿心包积液双侧胸膜增厚粘连3肝右叶区类圆形低密度影考虑肝囊肿建议必时进步检查4层螺旋CT扫：胆囊胰腺脾脏伤肾输尿膀胱未见明显异常仅示双侧输尿膀胱见高密度影显示系造影剂示
3 增强MR延髓右侧脑半球发异常强化符合转移瘤表现
4 血常规WBC225×109LNEUT047×109LPLT594×109LHGB492gLRBC146×1012L
诊 断：
1急性髓性白血病
2粒细胞缺乏病
3重度贫血
4低蛋白血症
5肺炎
6左肺腺癌放化疗左锁骨淋巴结转移脑转移
护 理 问 题 措 施：
P1 感染 肺部感染：肺癌重化疗致身抵抗力降低关 WBC06×109LNEUT011×109L
目标：住院期间患者体温正常
I11 监测生命体征密切观察患者体温变化
I12 遵医嘱予抗生素
I13 遵医嘱予房间紫外线消毒2次日食醋熏蒸空气消毒严密隔离严格菌技术操作
I14 保持口腔清洁嘱患者餐前漱口
I15 指导患者效咳嗽保持呼吸道通畅
I16 遵医嘱口服庆霉素防肠道感染
I17 遵医嘱予增强机体免疫力药物
O1 患者体温正常口腔黏膜溃烂出院时WBC06×109LNEUT011×109L肺部少许啰音较前加重
P2 出血危险 身疾病关 PLT 48×109L
目标：住院期间患者出血
I21 监测患者生命体征嘱患者卧床休息加床档保护
I22 遵医嘱予输注红细胞悬液血板
I23 遵医嘱予升白细胞升血板药物
I24 遵医嘱予口腔护理口唇涂油防止干裂出血嘱患者软毛刷刷
牙预防牙龈出血
I25 量减少创操作增加穿刺处压时间
I26 嘱患者避免抓挠皮肤贴身衣物柔软清洁床铺整渣
I27 注意观察患者皮肤黏膜出血倾
O2 住院期间患者出血出院时 PLT 29×109L
P3 贫血 低蛋白血症关 白蛋白304gL 总蛋白588gL
目标：住院期间患者贫血纠正
I31 遵医嘱予静脉点滴血白蛋白丙球蛋白
纠正低蛋白血症
I32 观察患者尿量遵医嘱严格记录24时出入量
I33 嘱患者吃高蛋白富含维生素食物
O3 住院期间患者贫血未纠正出院时白
P4 焦虑 担心疾病愈关
目标：住院期间患者焦虑减轻
I41 患者热诚加强巡视时沟通病情变化治疗进展
I42 加强患者健康教育减轻患者心理负担
I43 安置安静舒适房间避免干扰
O4 住院期间患者焦虑没减轻
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