医院第二次迎评检查汇报
2013年9月10月迎评办组织行政医疗护理院感医技五检查组全院部门（科室）迎评工作进行第二次现场检查检查结果进行梳理汇总现汇报：
全院达标情况汇报
（）636款C标准中达标条款399款达标率627（评审求≥90）（第次检查结果：达标条款293款达标率46）
（二）B标准前达标174款B条款达标率274（评审求：≥60）
（三）A标准前达标56款A条款达标率88（评审求：≥20）
（四）48款核心标准(单项否决条款）：16款达标第次检查结果相（评审求：100）
二提请院领导讨具体条款容：（梳理227款达标条款涉六方面32款容中7款核心条款★）
（）信息理方面（8款）
1医疗质量控制安全理信息数库质量理提供
数库信息孤岛信息法动提取
目前合理抗生素药品血液血制品围手术期手术分级理病种理质量院感指标危急重等数仅仅工提取患者满意手术介入操作发症麻醉操作等数完全提取
2（★）医院手术科室明确质量安全指标建立手术质量理数库
目前信息系统提取重点手术例数死亡例数术计划重返次手术例数术感染例数围术期预防性抗菌药物单病种质量理等数手工提取术发症例数法提取
3医院急诊明确质量安全指标：急诊分诊急诊诊患者例数急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性胸腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血等）绿色通道停留时间
P35231条款2321条款P84481条款P894862条款牵头部门：医务科
日常统计指标容包括急诊科诊疗总例数危重抢救例数死亡例数急诊次留观次急诊分诊急诊诊患者例数高危患者绿色通道停留时间严重程度评估登记等
信息科方案：
需急诊信息网络支持系统包括系统院前急救院科室系统卫生行政部门信息接患者达医院前获取急救中心转送基层医疗机构转诊患者信息
院前急救法达标卫生行政部门信息急诊分诊暂时没绿色通道停留时间信息系统法统计信息科快想办法处理数
目前采取工登记办法记录接转时间
4血液透析室运行中数库做实时记录
P16742272条款牵头部门：肾科
（1）质量理方面基础数
血液透析机台数专职医师专职护理员
年度血液透析（简称血透）总例数
年度血透治疗总例次（普通血透高通量血液透析血液透析滤血液滤单纯超滤例次）
年度维持性血透患者死亡例数年度维持血透患者透析1年死亡率
年度血透中严重（严重危患者生命）发症发生例次
年度复透析器复率均复次数
年度血透患者乙肝病毒表面抗原Ｅ抗原转阳病例数
年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数
年度血透转腹透例数血透转肾移植例数
（2）维持性血透患者质量监测指标
维持性血透患者质量监测指标
年度溶质清（尿素降率ＵＲＲ>65）例数
年度肾性贫血纠正（血红蛋白≥110ｇＬ）例数
年度钙磷代谢（钙磷积<55mg2dl2）例数
年度继发性甲状旁腺功亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ngdl]例数
年度血通路类：动静脉瘘中心静脉血透导动静脉直接穿刺血通路例次
年度血压控制（透析间期血压9060～15090ｍｍＨｇ）例数
年度均名患者透析时间例数
年度患者观舒适度评价
年度腹膜透析例次
信息科已考察家公司目前未招标
5住院医嘱单处方理药师完整药医嘱作调剂确保药适性正确性
P11341535条款牵头部门：药学部
住院部调剂室信息软件支持法做先审核发药确保药适性正确性
目前药房没功开通静配中心配药功科室已实现该功
6建立麻醉质量理数库
P834784条款牵头部门：麻醉科
（包括质量安全相关数种麻醉例数心肺复苏例数麻醉复苏例数麻醉发症麻醉意外死亡误咽误吸研发梗塞出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分约等4分例数等）第七章日常统计指标P245P246（季年统计类麻醉总例数麻醉复苏（Steward 苏醒评分）理麻醉非预期相关事件等监测指标解麻醉诊疗质量总体情况
1．麻醉总例数季年：
（1）全身麻醉例数季年
中：体外循环例数季年
（2）脊髓麻醉例数季年
（3）类麻醉例数季年
2．麻醉医师实施镇痛治疗例数季年：
（1）门诊患者例数季年
（2）住院患者例数季年
中：手术镇痛季年
3．麻醉医师实施心肺复苏治疗例数季年：
复苏成功例数季年
4．麻醉复苏（Steward 苏醒评分）理例数季年：
（1）进入麻醉复苏室例数季年
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数季年
5．麻醉非预期相关事件例数年：
（1）麻醉中发生未预期意识障碍例数季年
（2）麻醉中出现氧饱度重度降低例数季年
（3）全身麻醉结束时催醒药物例数季年
（4）麻醉中误咽误吸引发呼吸道梗阻例数季年
（5）麻醉意外死亡例数季年
（6）非预期相关事件例数季年
6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）理例数季年：
（1） ＡＳＡⅠ级例数季年
术死亡例数季年
（2） ＡＳＡⅡ级例数季年
术死亡例数季年
（3） ＡＳＡⅢ级例数季年
术死亡例数季年
（4） ＡＳＡⅣ级例数季年
术死亡例数季年
（5） ＡＳＡⅤ级例数季年
术死亡例数季年
目前情况：麻醉总例数季年数
7床信息系统应满足医疗工作需求台包括医嘱处理系统病床边系统医生工作站系统实验室系统药物咨询等系统
P2166522条款牵头部门：信息科
目前全院新外科楼急诊创伤中心楼线网络楼需线网络改造暂没线软件台
信息科方案：床边系统需购置量硬件全院实施费前期考虑做试点科室）
8基医疗保障服务范围外诊疗项目应事先征参保患者知情意
（基医疗保障服务范围外诊疗项目检查治疗材料等费项目前信息系统提醒）
信息科尚未完成费诊疗项目限病种药品弹窗提示 保健科已建立工作督查改进表周进行沟通10月22日查未解决
牵头部门：保健科
信息科方案：信息科软件公司沟通目前药品提示诊疗没提示实现难度包括诊疗医嘱检验申请检查申请医嘱套餐检验套餐检查套餐检验检查申请应条收费项目字典等问题
（二）科室整合方面（ 5款）
1设立营养科配备规模相适应（医师技师护士厨师护理员等）营养专业员
办拟解决方案：根迎评创优求院营养科干部队伍建设需年半年医院委营养科负责岗位出全院范围竞聘岗报名数足3法实施竞聘岗目前未找合适选
办：快次委报告营养科缺现状提请委继续酝酿合适选
2（★）评审求实行首诉负责制指定专门部门统受理处理患者医务员投诉
拟解决方案：
方案（1）设立医院投诉中心设医调办信访办门诊投诉办中心设1名副23名配备专职员45名医调办负责全院医疗纠纷处理信访办负责患者信访医务员投诉门诊投诉中心负责门诊投诉
方案（2）医调办信访办合成医疗投诉中心负责统接受处理患者医务员投诉员机构实质性合设1名副23名
3医院科室命名规范医疗机构执业许证登记容致
命名规范：前院心胸外科登记许名：心脏血外科胸外科
医务科已科室沟通建议设置心脏血外科胸外科二三级学科独立病区配备科室提交院领导讨
4处方（医嘱）药学部门集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范求
肾科肠外营养科室配制静配中心配制
拟解决方案：全院规定肠道外营养统静配中心配置
5康复医学专业员康复医疗专业设备康复医学科口统理规定
医务科已发文口统理推科康复科界定专科治疗必设备康复科设备界定存争议建议推科康复科合成康复医学科
（三）员调配方面（ 3 款）
1医院感染理专职员符合求
存问题：实际开放床位数2600张院感科求需1011位专职员目前差4编制床位2900张院感科求需12位专职员目前差6
院感科拟解决方案：
方案：实际开放床位数2900张公开招聘专职员6求护理专业3床专业1预防专业1检验专业1
方案二：充分发挥床医院感染质控兼职医生医院感染质控兼职护士作中选择优秀兼职床医生护士检验员约20左右参医院感染理项工作医院定遇
2信息系统专职技术员配置合理专业培训员录教育培训授权审批员离岗员考核制度
信息科事科负责
医院信息科员配置百名职工配名专职技术员院前职职工2700余信息科计算机中心员15
3（★）ICU医师数（10）床位数（20）低0．8∶1护士数床位数低2．5～3∶1（医生达标05：1护士：开放床位未达）
拟解决方案：
（1）重症医学科病床设置14张正规床14张渡病床现医生11护士55重症医学科达标
（2）目前ICU床位数153张（心血ICU 10张呼吸ICU 12张移植ICU 5张消化ICU 12张神外科ICU 29张烧伤ICU 6张心胸外科ICU 19张重症ICU 20张急诊ICU 16张新生科ICU 20张）
（3）2900张床位数41全院ICU病床数119张医师病床08：1需配备95
ICU科室医师病床数：重症620科2220急诊2716消化科2312烧伤206呼吸科1912心胸外科1719神外科2429心科2510移植科85科室抽出医师90名建议心胸外科神外科纳入病床数数均达标
（四）财务理方面（7款）
1监督指导营养食堂财会成核算财务理库房理制度卫生制度等
财务科拟解决方案：财务科未提出方案认外包食堂需监
建议财务科审计科快履行监职责
2（★）推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
护理部认考评激励机制2012年卫生部开展第三方护理服务满意度调查护士满意度结果院满意度803分低全国均值8342分全国68家评选医院中排名第36位
护理部拟解决方案：
方案：补足
（1） 卫生部优质护理方案等级医院评审护理员数量求发放护理员奖金缺编员奖金发放科室做绩效资金分配鉴全院护理员奖金分配系数差缺编员奖金05系数发放
（2） 分档：夜班费50元起点建议根危重病数级护理数等绩效考核方案分档
方案二：提成等级护理收费提成作科室护士绩效奖金分配
3医药收费复核制度监措施
财务拟解决方案：目前院做运行病历核查建议科护士长成兼职物价理员便运行病历收费时理全面实现事前事中事时质控目标
医务科信息科已财务科物价办开放药物价格查询权限医嘱查权限
46住院医师规范化培训继续医学教育培训条件资金支持具体实施方案包括：师资费培训空间等支持细
科教科认：阅卷考核等费支持
拟解决方案：
（1）医院级部门投入规培生培训费5预算规培理费规培授课出题阅卷考核辅导等方面费（2）制定年度继续医学教育预算（3）做决算（财务科统计外请专家外出进修费）
7监督指导营养食堂财会成核算财务理库房理制度卫生制度等
拟解决方案：
建议总务科协调库房理制度卫生制度财务科监督指导营养食堂财会成核算
（五）设备设施（2款）
1（★）复苏室床配备吸氧设备包括创血压血氧饱度监护设备复苏室配备足够呼吸机抢救药必需设备等满足需求
器械科：已调整手术室转运呼吸机转运监护仪变温毯未招标
2重症骨科等科室需购买肢静脉血栓防治系统
医务科负责调研需购买预防深静脉血栓数量提交器械科购置
（六）综合方面（ 7 款）
1（★）消防通道通畅防火器材（灭火器消防栓）完防火区域隔离符合规范求
新生血透室门诊分诊台病案科楼等消防达标项工作需医院整体规划
保卫科拟解决方案：（院消防安全动控制系统年久老化存许障已动设备进行检测现正进行相关招标工作步障设备进行维修更换）
2目前应急设备没存放场
器械科拟解决方案（1）存放ICU床科室避免设备闲置（2）中心氧站搭建存放点便24时理
3医院藏书数量符合求（包括电子图书）低3000册／百名卫技员
院实际卫技员2462求需73860册院图书馆实际收藏30000册院目前电子图书
4医院开展法律法规教育教育评价全员法律法规培训计划课程安排相关资料年少开展2次法律法规全员培训
目前工会纪监医务医调办保卫等相关部门独完成牵头部门
建议工会履行普法职
5医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律法规预案应急知识技力培训组织考核
医院级类员统应急技培训考核计划牵头部门
建议医务科牵头相关职部门完成
6（★）重耐药菌理
次检查求没科室够达C标准存问题：院重耐药菌流行占例较严重科重视防控意识淡漠科室条件差控制措施难落实
方案：
（1）医院加重耐药菌理奖惩力度重耐药菌理力病例采取合理药病例样奖惩措施
（2）医院加重耐药菌预警措施理力度预警措施中提出限制抗菌药物种类相关科室严理
（3） 加快重耐药菌信息化理早做重耐药菌相关数接口工作便重耐药菌实施监控
（4）护理单元购买1台床单位消毒机1台移动式消毒机
7规定POCT项目开展室质控参加室间质评
POCT血糖仪检验科检验科法握
建议全院血糖仪统招标统参加实验室室间质评
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2013年9月10月迎评办组织行政医疗护理院感医技五检查组全院部门（科室）迎评工作进行第二次现场检查检查结果进行梳理汇总现汇报：
全院达标情况汇报
（）636款C标准中达标条款399款达标率627（评审求≥90）（第次检查结果：达标条款293款达标率46）
（二）B标准前达标174款B条款达标率274（评审求：≥60）
（三）A标准前达标56款A条款达标率88（评审求：≥20）
（四）48款核心标准(单项否决条款）：16款达标第次检查结果相（评审求：100）
二提请院领导讨具体条款容：（梳理227款达标条款涉六方面32款容中7款核心条款★）
（）信息理方面（8款）
1医疗质量控制安全理信息数库质量理提供
数库信息孤岛信息法动提取
目前合理抗生素药品血液血制品围手术期手术分级理病种理质量院感指标危急重等数仅仅工提取患者满意手术介入操作发症麻醉操作等数完全提取
2（★）医院手术科室明确质量安全指标建立手术质量理数库
目前信息系统提取重点手术例数死亡例数术计划重返次手术例数术感染例数围术期预防性抗菌药物单病种质量理等数手工提取术发症例数法提取
3医院急诊明确质量安全指标：急诊分诊急诊诊患者例数急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性胸腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血等）绿色通道停留时间
P35231条款2321条款P84481条款P894862条款牵头部门：医务科
日常统计指标容包括急诊科诊疗总例数危重抢救例数死亡例数急诊次留观次急诊分诊急诊诊患者例数高危患者绿色通道停留时间严重程度评估登记等
信息科方案：
需急诊信息网络支持系统包括系统院前急救院科室系统卫生行政部门信息接患者达医院前获取急救中心转送基层医疗机构转诊患者信息
院前急救法达标卫生行政部门信息急诊分诊暂时没绿色通道停留时间信息系统法统计信息科快想办法处理数
目前采取工登记办法记录接转时间
4血液透析室运行中数库做实时记录
P16742272条款牵头部门：肾科
（1）质量理方面基础数
血液透析机台数专职医师专职护理员
年度血液透析（简称血透）总例数
年度血透治疗总例次（普通血透高通量血液透析血液透析滤血液滤单纯超滤例次）
年度维持性血透患者死亡例数年度维持血透患者透析1年死亡率
年度血透中严重（严重危患者生命）发症发生例次
年度复透析器复率均复次数
年度血透患者乙肝病毒表面抗原Ｅ抗原转阳病例数
年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数
年度血透转腹透例数血透转肾移植例数
（2）维持性血透患者质量监测指标
维持性血透患者质量监测指标
年度溶质清（尿素降率ＵＲＲ>65）例数
年度肾性贫血纠正（血红蛋白≥110ｇＬ）例数
年度钙磷代谢（钙磷积<55mg2dl2）例数
年度继发性甲状旁腺功亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ngdl]例数
年度血通路类：动静脉瘘中心静脉血透导动静脉直接穿刺血通路例次
年度血压控制（透析间期血压9060～15090ｍｍＨｇ）例数
年度均名患者透析时间例数
年度患者观舒适度评价
年度腹膜透析例次
信息科已考察家公司目前未招标
5住院医嘱单处方理药师完整药医嘱作调剂确保药适性正确性
P11341535条款牵头部门：药学部
住院部调剂室信息软件支持法做先审核发药确保药适性正确性
目前药房没功开通静配中心配药功科室已实现该功
6建立麻醉质量理数库
P834784条款牵头部门：麻醉科
（包括质量安全相关数种麻醉例数心肺复苏例数麻醉复苏例数麻醉发症麻醉意外死亡误咽误吸研发梗塞出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分约等4分例数等）第七章日常统计指标P245P246（季年统计类麻醉总例数麻醉复苏（Steward 苏醒评分）理麻醉非预期相关事件等监测指标解麻醉诊疗质量总体情况
1．麻醉总例数季年：
（1）全身麻醉例数季年
中：体外循环例数季年
（2）脊髓麻醉例数季年
（3）类麻醉例数季年
2．麻醉医师实施镇痛治疗例数季年：
（1）门诊患者例数季年
（2）住院患者例数季年
中：手术镇痛季年
3．麻醉医师实施心肺复苏治疗例数季年：
复苏成功例数季年
4．麻醉复苏（Steward 苏醒评分）理例数季年：
（1）进入麻醉复苏室例数季年
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数季年
5．麻醉非预期相关事件例数年：
（1）麻醉中发生未预期意识障碍例数季年
（2）麻醉中出现氧饱度重度降低例数季年
（3）全身麻醉结束时催醒药物例数季年
（4）麻醉中误咽误吸引发呼吸道梗阻例数季年
（5）麻醉意外死亡例数季年
（6）非预期相关事件例数季年
6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）理例数季年：
（1） ＡＳＡⅠ级例数季年
术死亡例数季年
（2） ＡＳＡⅡ级例数季年
术死亡例数季年
（3） ＡＳＡⅢ级例数季年
术死亡例数季年
（4） ＡＳＡⅣ级例数季年
术死亡例数季年
（5） ＡＳＡⅤ级例数季年
术死亡例数季年
目前情况：麻醉总例数季年数
7床信息系统应满足医疗工作需求台包括医嘱处理系统病床边系统医生工作站系统实验室系统药物咨询等系统
P2166522条款牵头部门：信息科
目前全院新外科楼急诊创伤中心楼线网络楼需线网络改造暂没线软件台
信息科方案：床边系统需购置量硬件全院实施费前期考虑做试点科室）
8基医疗保障服务范围外诊疗项目应事先征参保患者知情意
（基医疗保障服务范围外诊疗项目检查治疗材料等费项目前信息系统提醒）
信息科尚未完成费诊疗项目限病种药品弹窗提示 保健科已建立工作督查改进表周进行沟通10月22日查未解决
牵头部门：保健科
信息科方案：信息科软件公司沟通目前药品提示诊疗没提示实现难度包括诊疗医嘱检验申请检查申请医嘱套餐检验套餐检查套餐检验检查申请应条收费项目字典等问题
（二）科室整合方面（ 5款）
1设立营养科配备规模相适应（医师技师护士厨师护理员等）营养专业员
办拟解决方案：根迎评创优求院营养科干部队伍建设需年半年医院委营养科负责岗位出全院范围竞聘岗报名数足3法实施竞聘岗目前未找合适选
办：快次委报告营养科缺现状提请委继续酝酿合适选
2（★）评审求实行首诉负责制指定专门部门统受理处理患者医务员投诉
拟解决方案：
方案（1）设立医院投诉中心设医调办信访办门诊投诉办中心设1名副23名配备专职员45名医调办负责全院医疗纠纷处理信访办负责患者信访医务员投诉门诊投诉中心负责门诊投诉
方案（2）医调办信访办合成医疗投诉中心负责统接受处理患者医务员投诉员机构实质性合设1名副23名
3医院科室命名规范医疗机构执业许证登记容致
命名规范：前院心胸外科登记许名：心脏血外科胸外科
医务科已科室沟通建议设置心脏血外科胸外科二三级学科独立病区配备科室提交院领导讨
4处方（医嘱）药学部门集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范求
肾科肠外营养科室配制静配中心配制
拟解决方案：全院规定肠道外营养统静配中心配置
5康复医学专业员康复医疗专业设备康复医学科口统理规定
医务科已发文口统理推科康复科界定专科治疗必设备康复科设备界定存争议建议推科康复科合成康复医学科
（三）员调配方面（ 3 款）
1医院感染理专职员符合求
存问题：实际开放床位数2600张院感科求需1011位专职员目前差4编制床位2900张院感科求需12位专职员目前差6
院感科拟解决方案：
方案：实际开放床位数2900张公开招聘专职员6求护理专业3床专业1预防专业1检验专业1
方案二：充分发挥床医院感染质控兼职医生医院感染质控兼职护士作中选择优秀兼职床医生护士检验员约20左右参医院感染理项工作医院定遇
2信息系统专职技术员配置合理专业培训员录教育培训授权审批员离岗员考核制度
信息科事科负责
医院信息科员配置百名职工配名专职技术员院前职职工2700余信息科计算机中心员15
3（★）ICU医师数（10）床位数（20）低0．8∶1护士数床位数低2．5～3∶1（医生达标05：1护士：开放床位未达）
拟解决方案：
（1）重症医学科病床设置14张正规床14张渡病床现医生11护士55重症医学科达标
（2）目前ICU床位数153张（心血ICU 10张呼吸ICU 12张移植ICU 5张消化ICU 12张神外科ICU 29张烧伤ICU 6张心胸外科ICU 19张重症ICU 20张急诊ICU 16张新生科ICU 20张）
（3）2900张床位数41全院ICU病床数119张医师病床08：1需配备95
ICU科室医师病床数：重症620科2220急诊2716消化科2312烧伤206呼吸科1912心胸外科1719神外科2429心科2510移植科85科室抽出医师90名建议心胸外科神外科纳入病床数数均达标
（四）财务理方面（7款）
1监督指导营养食堂财会成核算财务理库房理制度卫生制度等
财务科拟解决方案：财务科未提出方案认外包食堂需监
建议财务科审计科快履行监职责
2（★）推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
护理部认考评激励机制2012年卫生部开展第三方护理服务满意度调查护士满意度结果院满意度803分低全国均值8342分全国68家评选医院中排名第36位
护理部拟解决方案：
方案：补足
（1） 卫生部优质护理方案等级医院评审护理员数量求发放护理员奖金缺编员奖金发放科室做绩效资金分配鉴全院护理员奖金分配系数差缺编员奖金05系数发放
（2） 分档：夜班费50元起点建议根危重病数级护理数等绩效考核方案分档
方案二：提成等级护理收费提成作科室护士绩效奖金分配
3医药收费复核制度监措施
财务拟解决方案：目前院做运行病历核查建议科护士长成兼职物价理员便运行病历收费时理全面实现事前事中事时质控目标
医务科信息科已财务科物价办开放药物价格查询权限医嘱查权限
46住院医师规范化培训继续医学教育培训条件资金支持具体实施方案包括：师资费培训空间等支持细
科教科认：阅卷考核等费支持
拟解决方案：
（1）医院级部门投入规培生培训费5预算规培理费规培授课出题阅卷考核辅导等方面费（2）制定年度继续医学教育预算（3）做决算（财务科统计外请专家外出进修费）
7监督指导营养食堂财会成核算财务理库房理制度卫生制度等
拟解决方案：
建议总务科协调库房理制度卫生制度财务科监督指导营养食堂财会成核算
（五）设备设施（2款）
1（★）复苏室床配备吸氧设备包括创血压血氧饱度监护设备复苏室配备足够呼吸机抢救药必需设备等满足需求
器械科：已调整手术室转运呼吸机转运监护仪变温毯未招标
2重症骨科等科室需购买肢静脉血栓防治系统
医务科负责调研需购买预防深静脉血栓数量提交器械科购置
（六）综合方面（ 7 款）
1（★）消防通道通畅防火器材（灭火器消防栓）完防火区域隔离符合规范求
新生血透室门诊分诊台病案科楼等消防达标项工作需医院整体规划
保卫科拟解决方案：（院消防安全动控制系统年久老化存许障已动设备进行检测现正进行相关招标工作步障设备进行维修更换）
2目前应急设备没存放场
器械科拟解决方案（1）存放ICU床科室避免设备闲置（2）中心氧站搭建存放点便24时理
3医院藏书数量符合求（包括电子图书）低3000册／百名卫技员
院实际卫技员2462求需73860册院图书馆实际收藏30000册院目前电子图书
4医院开展法律法规教育教育评价全员法律法规培训计划课程安排相关资料年少开展2次法律法规全员培训
目前工会纪监医务医调办保卫等相关部门独完成牵头部门
建议工会履行普法职
5医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律法规预案应急知识技力培训组织考核
医院级类员统应急技培训考核计划牵头部门
建议医务科牵头相关职部门完成
6（★）重耐药菌理
次检查求没科室够达C标准存问题：院重耐药菌流行占例较严重科重视防控意识淡漠科室条件差控制措施难落实
方案：
（1）医院加重耐药菌理奖惩力度重耐药菌理力病例采取合理药病例样奖惩措施
（2）医院加重耐药菌预警措施理力度预警措施中提出限制抗菌药物种类相关科室严理
（3） 加快重耐药菌信息化理早做重耐药菌相关数接口工作便重耐药菌实施监控
（4）护理单元购买1台床单位消毒机1台移动式消毒机
7规定POCT项目开展室质控参加室间质评
POCT血糖仪检验科检验科法握
建议全院血糖仪统招标统参加实验室室间质评
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