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治愈时间
病名
治愈时间
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支气哮喘
吸毒史
神系
统疾病
严重消化
系统疾病
精神病
结核病
癫痫
性病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
急慢性肝炎
严重外伤史
结缔组织病
备 注:
受检者签字: 体检日期: 年 月 日
身高
厘米
体重
公斤
血压
mm Hg
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