委托编号
客 户 填 写
委托方
名 称
电 话
址
传 真
联系
邮 编
检测类
□委托检测 □样检测 □
样品数量
分析编号
样品原号
样品性状
检测项目
检测
项目
指定检测标准方法
院选定合格标准方法
意院确定非标准方法
样品处理意见
检毕样品处置□检取回 □委托中心行处理 □
报告份数
( )份
报告发放
□取 □邮寄 □
求
院 填 写
核查样品
否符合检测求 □符合 □符合
预计完成日期
年 月 日
声明
备 注
双方确认
客户签名确认协议容
委托签名
年 月 日
院评审意见否满足客户求
( )满足 ( )满足
业务受理员签名
年 月 日
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