甲方: 疼痛科 乙方:
甲乙双方认真协商甲方乙方患 进行效治疗诊疗常规结束止关事宜达成协议:
治疗容
乙方意科室接收住院治疗甲方接诊时乙方病情进行评估
二效治疗标准
1乙方院时科室病情进行评估科室诊疗结束出院时乙方病情效缓解甲方予退乙方费部分
2乙方院时科室病情进行评估科室诊疗结束出院时乙方病情转效果明显甲方退乙方费50
3乙方院时科室病情进行评估科室诊疗结束出院时乙方病情转没效果甲方退乙方全部费部分
三协议终止
1 甲乙双方协议期完成治疗达协议规定床诊疗结束协议然终止
甲方签字: 乙方签字:
年 月 日 年 月 日
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