编号:
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年 月 日机构申请 进行职业病诊断提供√部分材料:
( )职业病诊断申请书 份
( )健康损害证明 份
( )劳动关系证明 份
( )职业史史 份
( )职业健康监护档案 份
( )工作场历年职业病危害素检测评价资料 份
( )单位证明材料 份
( )劳动者身份证复印件 份
( )关材料 份
5工作日提供材料进行审核请5工作日职业病诊断办公室联系进步办理关手续事宜(联系址: 联系电话: 传真: 邮政编码: )
诊断机构办员签名:
年 月 日
备注:
件式三份事双方诊断机构执份
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