2019年XX区民营医疗机构两规范提升综合督查活动方案
进步促进区民营医疗机构规范理规范诊疗提升民营医疗机构服务力水强化民营医疗机构事中事监根相关法律法规理规范委研究决定制定2019年XX区民营医疗机构两规范提升综合督查活动方案（简称活动）具体
活动目
深入贯彻落实医疗机构理条例执业医师法医疗纠纷预防处理条例医疗质量理办法等卫生法规条例区卫生计生系统扫黑恶专项斗争工作相关求强化卫生行政部门监职责加强行业监落实体责提升级类民营医疗机构法执业意识结合年民众反映重点突出问题综合督查区民营医疗机构规范理规范诊疗促进区民营医疗机构进步提升医疗服务水改进行业作风保障医疗质量医疗安全切实维护区卫生计生系统良社会形象保障广民群众健康权益
二活动范围
全区民营医疗机构
三活动容
（）规范机构理
1规范医疗机构设置严格医疗机构基标准等规定进行行政理科室业务科室设置制定实施项规章制度明确员岗位职责医疗机构科室设置员配备设备配置符合标准求建立健全消防安全制度
2加强法执业意识全面贯彻执业医师法医疗机构理条例医疗质量理办法护士条例医疗美容服务理办法等卫生法规理条例断提高医疗机构医务员法执业诚信服务意识严格执行医疗卫生行风建设九准等关规定严格卫生行政部门核准诊疗科目执业严禁开展核准诊疗科目外医疗项目严禁超范围执业
3法开展广告宣传严格遵守医疗广告理办法未取医疗广告审查证明发布医疗广告完善广告理制度严厉击未相关规定批准容发布严禁擅增加篡改容夸宣传发布医疗广告等违法医疗广告行
4严厉击涉黑涉恶行规范转诊流程建立责追究制度严禁义诊名义非法行医欺骗群众诈骗钱财损害民群众利益鼓励种渠道进行举报醒目位置张贴举报电话严惩雇佣医托偿转诊等招揽患者医疗机构发生高利贷等涉黑涉恶行
5强化医疗投诉理明确专部门负责受理患者投诉投诉应专册登记通投诉举报容深入分析问题认真查找问题深刻探讨解决问题方法达医疗质量持续改进类种投诉反复次出现
（二）规范诊疗行
1健全医疗质量理体系严格落实医疗质量理办法建立健全医疗质量理组织体系实行院科两级责制组建医疗质量理专门部门建立健全机构医疗安全评价监体系落实工作责丰富医疗质量安全理手段完善医疗安全理工作机制
2落实核心制度严格遵守首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班交接班制度疑难病例讨制度急危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度手术安全核查制度手术分级理制度新技术新项目准入制度危急值报告制度病历理制度抗菌药物分级理制度床血审核制度信息安全理制度等医疗质量安全核心制度
3规范病案理严格遵守医疗机构病历理办法病历书写基规范建立病案工作制度岗位职责稳定专业技术员队伍硬件员须符合标准标准设立病案室建立病案信息查询系统规范填写病案首页病历质量控制评价组织定期病历质量进行督导检查专职质控医生保护病案信息安全相关制度应急预案消防安全符合规范落实病案理员医务员培训教育
4规范检验理科室设置员配备符合标准实行目标理责制做计划总结业务学等工作规范设施环境理规范设备理建立价格万元仪器理制度程序做消防等相关工作明确样采集运输核收记录处理保存理制度流程做温度控制做试剂理规范监测方法规范报告容书写做危急值理高危险性废物理工作做室质控室间质评质量改进等工作
5规范药品理遵守处方理办法麻醉精神药品毒高危药品等特殊理药品理规范加强药品医疗器械床应监全面加强毒麻精放药品安全理严格五专理规范麻醉药品第类精神药品电子印鉴卡理时加强良事件等安全信息监测做药品良反应抗菌药物备案重点药品监测医疗器械良事件报告处置工作
6做院感理认真贯彻落实医院感染理相关制度规范遵守菌操作规程限度减少医院感染发生医院感染重点部门重点环节安全风险监控理机制加强重点环节理建立效医院感染监测分析制度针危险素实施预防控制措施做生活垃圾分类理
7加强手术理建立手术分级理制度定期手术医师资格力评价授权机制认真落实术前知情告知制度建立重手术报告审批制度加强围手术期理实行患者病情风险评估术前讨制度认真落实麻醉安全理规范求
8规范技术理关取消第二类医疗技术床应准入审批关工作通知求做医疗技术备案制理工作严格执行医疗美容服务理办法参医疗美容项目分级理目录规范医疗美容技术开展
9加强医疗废物监严格落实医疗废物理条例完善医疗废物理相关规章制度严格区分医疗废物生活垃圾暂存场符合规范时收集运送医疗废物进行登记医疗废物暂存处设施消毒职业防护措施符合求医疗废物集中处置转移联单记录完整
（三）提升医疗服务水
1加强行风建设落实医疗机构业员行规范弘扬敬佑生命救死扶伤甘奉献爱疆职业精神规范窗口服务开展民高患者亲友系列教育活动建立医务员窗口服务员服务语服务行规范医务员着重整洁挂牌岗时岗履职做诚信行医文明行医法行医规范行医廉洁行医
2提供便民服务设立站式服务中心患者提供站式便民服务重点加强信息公开医院厅显位置设立助查询机少患者提供医院信息医务员信息价格信息等信息站式查询服务加强卫生间理工作卫生间环境清洁卫生设备完正常设置方便患者悬挂输液瓶等物品挂钩设置扶手等便民装置
3加强收费理加强市场价格行监全面公开医疗机构单位基情况服务信息医疗收费药品价格检查治疗价格规范重收费项目流程公示价格规范收费严禁超标准收费重复收费分解收费维护价格稳定意更改收费标准动觉接受社会监督落实医疗服务项目价格理相关求严格标准收费虚假收费收费名目清等情况收费统出具正式发票明显超出类病种均费情况存
4加强纠纷处置认真贯彻落实XX省医疗纠纷预防处理条例相关求积极做纠纷发生解释沟通引导处理工作早化解医患矛盾防止医疗纠纷恶化升级严格执行首诉负责制设置投诉接窗口24时热线专科专理投诉时反馈率低90实名投诉举报处理回复率达100登记册
5持续改进医疗质量相关科室成立医疗质量理组设专职（兼职）质控员相关业务理学核心制度学记录制定质控目标运两种质控理方式进行闭环式理达医疗质量持续改进
四工作安排
（）查纠阶段（2019年10月30日11月旬）
全区民营医疗机构通知检查表深入查组织全体职工学医疗安全理法律法规规章规范性文件规范质量理落实项诊疗操作规范检查表逐条逐项认真查摆问题研究整改措施形成查报告
（二）全面督查阶段（2019年11月中旬）
区卫计委根方案求成立卫计委委詹碧涛组长委领导副组长医政医科卫生计生执法监督局医疗专家成员督导组发证民营医疗机构全面开展督查区卫计委区级民营医疗机构开展全面督查抽查部分区发证民营医疗机构根督查结果区卫计委形成督查通报反馈督查结果督查程中发现违法违规问题律计入医疗机构良执业行记分档案督查结果社会公示
（三）整改提升阶段（2019年11月旬）
医疗机构根督查反馈问题积极制定整改方案建立整改台账逐整改位卫生计生行政部门提交整改报告委适时整改结果组织 回头整改位存重安全隐患医疗机构委法规进行处罚
五工作求
（）落实责做查工作规范质量理规范诊疗行医疗机构赖生存根提升医疗服务水医疗机构发展基石区民营医疗机构深刻认识次活动开展重意义落实责分工分解目标务认真做查工作区级民营医疗机构查报告11月旬报区卫生计生委医政医处
（二）精心组织确保工作实效区民营医疗机构方案求认真组织学培训全面解医疗质量安全理相关法律法规规章规范性文件精神项床操作规范求认真开展查纠实现查促建纠建举确保活动走场流形式
（三）强化问责形成长效机制提高综合监职坚决纠正损害群众利益行区民营医疗机构强化监督理责紧迫感次活动契机重视医疗质量持续改进服务力提升逐步建立完善医疗质量安全理长效机制
附件：2019年XX市民营医疗机构两规范提升综合督查活动检查表
2019年XX市民营医疗机构两规范提升综合督查活动
检查表（综合专科医疗机构）
医疗机构名称： 检查日期：
项目
分值
督导容
检查情况
分
规范机构理（32分）
规范医疗机构设置
（8分）
111（2分）医院科室设置员配备设备配置符合医疗机构基标准（项符合求扣1分扣完止）
112（2分）实际运营情况符合医疗机构执业许证核准项目机构时校验（项符合求扣1分扣完止）
113（2分）结合医院实际新医疗法律法规步制定科室部门规章制度包括科室理员理技术理医疗应急预案等（未结合实际情况制定相关规章制度缺项切实际扣1分扣完止）
114（2分）医院消防系统符合国家相关标准定期职工开展消防知识培训消防等火灾事应急预案医院消防设备电梯压力容器定期检测提供检测合格证明（项符合扣05分扣完止）
综合监督医务理
加强法执业意识
121（2分）严格卫生行政部门核准诊疗科目执业超范围执业（开展未核准科目情况项分）
122（2分）非法出租承包科室证行医等违法行（述情形出现1次扣1分扣完止）
综合监督综合理
（6分）
124（2分）关九准投诉举报加强医德医风建设落实医疗机构业员行规范（项投诉举报分现场调查患者医生五名出现次差评扣05分扣完止）
法规广告宣传
（6分）
131（3分）严格遵守医疗广告理办法未取医疗广告审查证明发布医疗广告（未审查发布广告项分）
132（3分）完善广告理制度梳理医疗广告目录严厉击未相关规定批准容发布严禁擅增加篡改容发布医疗广告等虚假违法医疗广告行（通查询医院网络信息等方式涉虚假宣传项分）
综合监督
严厉击涉黑涉恶行
（6分）
141（1分）规范转诊流程建立责追究制度（未落实分）
142（3分）宣传鼓励群众举报投诉醒目位置张贴投诉举报电话（项未落实扣15分扣完止）
143（2分）涉嫌医托高利贷等涉黑涉恶举报事项（举报项分）
综合理
强化医疗质量持续改进
（6分）
151（2分）专部门负责受理患者投诉登记册（未落实分记录完善扣1分）
152（2分）投诉举报分析讨提出解决方法（未落实分记录完善扣1分）
153（2分）类种投诉出现3次（出现3次投诉项分）
综合理
二规范诊疗行（47分
健全理体系（4分）
211（2分）行政理科室设置齐全医务科护理部药剂科院感科等独立设置指定科室兼配专职兼职员（缺少项扣05分扣完止）
医务理
）
212（2分）职工熟悉岗位职责相关规章制度（抽查2名工作员1熟悉扣1分扣完止）
落实核心制度（4分）
221（2分）医疗质量安全核心制度健全工作员熟知项核心制度
（查阅医院制度汇编完善扣1分制度缺失未更新分抽查2名工作员名工作员熟悉制度扣05分扣完止）
222（2分）抽查项核心制度落实情况（抽查30份住院病历项未达求扣05分扣完止）
医务理
规范病案理（7分）
231（2分）严格遵守执行医疗机构病历理办法病历书写基规范病情记录医嘱符病历记录时等情况
232（2分）门诊病历书写规范
233（2分）住院病历保存完整病案理规范制度健全档病案应集中病案室保病案室防火防盗防潮查询5年病历影病历资料保存完整
（抽查30份住院病历10份门诊病历缺项出现规范情况扣05分扣完止）
234（1分）病案理员医务员培训教育（未落实落实彻底项分）
病案理
规范检验理（7分）
241（15分）科室设置员配备符合标准实行目标理责制年度工作计划总结指标考核奖惩学记录
242（15分）设施环境达标防火防鼠防水设备建立价格万元仪器理制度程序仪器维护保养校准验证记录完整
检验理
243（1分）规范样采集运输核收记录处理保存理制度流程做水冰温箱温度控制
244（15分）做试剂理试剂耗材必须专负责理制定理制度试剂耗材入出库必须严格建立帐目
245（15分）监测方法规范检验报告程序制度求报告容书写规范开展危急值理工作做检验科高危险性废物理工作开展室质控室间质评质量改进等工作
（述项未达标扣05分扣完止）
规范药品理（7分）
251（2分）遵守处方理办法麻醉精神药品毒高危药品等特殊理药品理规范规范麻醉药品第类精神药品电子印鉴卡理（现场检查特殊药品存放保险柜开启出入单等项规范扣05分扣完止）
252（2分）根病情需掌握药指征合理开具处方严禁类性药物重复（抽查10份住院病历30份门诊处方存述行次扣05分扣完止）
253（1分）遵守抗菌药物床应指导原抗菌药物品种需卫生计生行政部门备案（未备案分）
254（2分）建立重点药品监控制度落实处方点评加强合理药培训（未落实监控制度分落实彻底扣1分）
药事理
做院感理（5分）
261（1分）建立完善医院感染理组织体系指定关部门成立专门部门负责医院感染理（体系完善扣05未落实分）
262（1分）消毒理办法严格执行医疗器械器具消毒工作技术规范（抽查2名医务员手卫生知识知晓情况1合格扣05分）
263（1分）保证医务员手卫生诊疗环境条件菌操作技术职业卫生防护符合规定求（抽查2名医务员手卫生知识知晓情况1合格扣05分）
264（1分）建立效医院感染监测分析制度针危险素实施预防控制措施（未落实分）
265（1分）做生活垃圾分类（符合标准分）
院感理
加强手术理（5分）
271（1分）建立手术分级理制度定期手术医师资格力评价授权机制
272（1分）认真落实术前知情告知制度建立重手术报告审批制度
273（15分）加强围手术期理实行患者病情风险评估术前讨制度
274（15分）认真落实麻醉安全理规范求
（抽查30份病历缺项扣05分扣完止）
医务理
规范技术理（4分）
281（4分）关取消第二类医疗技术床应准入审批关工作通知求做医疗技术备案制理工作
医务理
（未实行备案制理项分实行备案制理已开展技术未实行备案项手术扣1分扣完止）
加强医疗废物监
（4分）
291（2分）建立健全医疗废物分类理制度暂存场符合规范时收集运送医疗废物进行登记
292（2分）医疗废物暂存处设施消毒职业防护措施符合求医疗废物集中处置转移联单记录完整（项达标扣05分扣完止）
院感理
三提升医疗服务水（21分）
加强行风建设（4分）
311（2分）规范窗口服务开展民高患者亲友系列教育活动
312（1分）建立医务员窗口服务员服务语服务行规范
313（1分）医务员着重整洁挂牌岗服务态度良脱岗现象（实际情况进行评分缺项合格分）
综合理
提供便民服务（4分）
321（1分）设立 站式服务中心
322（2分）厅显位置设立助查询机少够患者提供医院信息医务员信息价格信息等信息站式查询服务
323（1分）卫生间环境清洁卫生设备完正常设置方便患者悬挂输液瓶等物品挂钩设置扶手等便民装置（实际情况进行评分缺项合格加分）
综合理
加强收费理（5分）
331（1分）全面公开单位基情况服务信息医疗收费药品价格检查治疗价格等
财务理综合理
332（2分）超标准收费重复收费分解收费虚假收费收费名目清等行发生（抽查病历发现次问题项分）
334（2分）严格标准收费收费统出具正式发票明显超出类病种均费情况存（年度类似投诉举报超2次项分）
加强纠纷处置（4分）
341（2分）专专门科室部门负责纠纷发生解释沟通引导处理工作（未求设置项分）
342（2分）设置投诉接窗口24时热线专科专理投诉时反馈率低90实名投诉举报处理回复率达100登记册（结合投诉举报线索抽查单位资料缺2次2次投诉未记录项分）
综合理
持续改进医疗质量
（4分）
351（2分）成立医疗质量理组设专职（兼职）质控员
352（1分）相关业务理学核心制度学记录制定质控目标
353（1分）运两种质控理方式进行闭环式理达医疗质量持续改进（实际情况进行评分缺项合格分）
综合理医务理
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进步促进区民营医疗机构规范理规范诊疗提升民营医疗机构服务力水强化民营医疗机构事中事监根相关法律法规理规范委研究决定制定2019年XX区民营医疗机构两规范提升综合督查活动方案（简称活动）具体
活动目
深入贯彻落实医疗机构理条例执业医师法医疗纠纷预防处理条例医疗质量理办法等卫生法规条例区卫生计生系统扫黑恶专项斗争工作相关求强化卫生行政部门监职责加强行业监落实体责提升级类民营医疗机构法执业意识结合年民众反映重点突出问题综合督查区民营医疗机构规范理规范诊疗促进区民营医疗机构进步提升医疗服务水改进行业作风保障医疗质量医疗安全切实维护区卫生计生系统良社会形象保障广民群众健康权益
二活动范围
全区民营医疗机构
三活动容
（）规范机构理
1规范医疗机构设置严格医疗机构基标准等规定进行行政理科室业务科室设置制定实施项规章制度明确员岗位职责医疗机构科室设置员配备设备配置符合标准求建立健全消防安全制度
2加强法执业意识全面贯彻执业医师法医疗机构理条例医疗质量理办法护士条例医疗美容服务理办法等卫生法规理条例断提高医疗机构医务员法执业诚信服务意识严格执行医疗卫生行风建设九准等关规定严格卫生行政部门核准诊疗科目执业严禁开展核准诊疗科目外医疗项目严禁超范围执业
3法开展广告宣传严格遵守医疗广告理办法未取医疗广告审查证明发布医疗广告完善广告理制度严厉击未相关规定批准容发布严禁擅增加篡改容夸宣传发布医疗广告等违法医疗广告行
4严厉击涉黑涉恶行规范转诊流程建立责追究制度严禁义诊名义非法行医欺骗群众诈骗钱财损害民群众利益鼓励种渠道进行举报醒目位置张贴举报电话严惩雇佣医托偿转诊等招揽患者医疗机构发生高利贷等涉黑涉恶行
5强化医疗投诉理明确专部门负责受理患者投诉投诉应专册登记通投诉举报容深入分析问题认真查找问题深刻探讨解决问题方法达医疗质量持续改进类种投诉反复次出现
（二）规范诊疗行
1健全医疗质量理体系严格落实医疗质量理办法建立健全医疗质量理组织体系实行院科两级责制组建医疗质量理专门部门建立健全机构医疗安全评价监体系落实工作责丰富医疗质量安全理手段完善医疗安全理工作机制
2落实核心制度严格遵守首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班交接班制度疑难病例讨制度急危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度手术安全核查制度手术分级理制度新技术新项目准入制度危急值报告制度病历理制度抗菌药物分级理制度床血审核制度信息安全理制度等医疗质量安全核心制度
3规范病案理严格遵守医疗机构病历理办法病历书写基规范建立病案工作制度岗位职责稳定专业技术员队伍硬件员须符合标准标准设立病案室建立病案信息查询系统规范填写病案首页病历质量控制评价组织定期病历质量进行督导检查专职质控医生保护病案信息安全相关制度应急预案消防安全符合规范落实病案理员医务员培训教育
4规范检验理科室设置员配备符合标准实行目标理责制做计划总结业务学等工作规范设施环境理规范设备理建立价格万元仪器理制度程序做消防等相关工作明确样采集运输核收记录处理保存理制度流程做温度控制做试剂理规范监测方法规范报告容书写做危急值理高危险性废物理工作做室质控室间质评质量改进等工作
5规范药品理遵守处方理办法麻醉精神药品毒高危药品等特殊理药品理规范加强药品医疗器械床应监全面加强毒麻精放药品安全理严格五专理规范麻醉药品第类精神药品电子印鉴卡理时加强良事件等安全信息监测做药品良反应抗菌药物备案重点药品监测医疗器械良事件报告处置工作
6做院感理认真贯彻落实医院感染理相关制度规范遵守菌操作规程限度减少医院感染发生医院感染重点部门重点环节安全风险监控理机制加强重点环节理建立效医院感染监测分析制度针危险素实施预防控制措施做生活垃圾分类理
7加强手术理建立手术分级理制度定期手术医师资格力评价授权机制认真落实术前知情告知制度建立重手术报告审批制度加强围手术期理实行患者病情风险评估术前讨制度认真落实麻醉安全理规范求
8规范技术理关取消第二类医疗技术床应准入审批关工作通知求做医疗技术备案制理工作严格执行医疗美容服务理办法参医疗美容项目分级理目录规范医疗美容技术开展
9加强医疗废物监严格落实医疗废物理条例完善医疗废物理相关规章制度严格区分医疗废物生活垃圾暂存场符合规范时收集运送医疗废物进行登记医疗废物暂存处设施消毒职业防护措施符合求医疗废物集中处置转移联单记录完整
（三）提升医疗服务水
1加强行风建设落实医疗机构业员行规范弘扬敬佑生命救死扶伤甘奉献爱疆职业精神规范窗口服务开展民高患者亲友系列教育活动建立医务员窗口服务员服务语服务行规范医务员着重整洁挂牌岗时岗履职做诚信行医文明行医法行医规范行医廉洁行医
2提供便民服务设立站式服务中心患者提供站式便民服务重点加强信息公开医院厅显位置设立助查询机少患者提供医院信息医务员信息价格信息等信息站式查询服务加强卫生间理工作卫生间环境清洁卫生设备完正常设置方便患者悬挂输液瓶等物品挂钩设置扶手等便民装置
3加强收费理加强市场价格行监全面公开医疗机构单位基情况服务信息医疗收费药品价格检查治疗价格规范重收费项目流程公示价格规范收费严禁超标准收费重复收费分解收费维护价格稳定意更改收费标准动觉接受社会监督落实医疗服务项目价格理相关求严格标准收费虚假收费收费名目清等情况收费统出具正式发票明显超出类病种均费情况存
4加强纠纷处置认真贯彻落实XX省医疗纠纷预防处理条例相关求积极做纠纷发生解释沟通引导处理工作早化解医患矛盾防止医疗纠纷恶化升级严格执行首诉负责制设置投诉接窗口24时热线专科专理投诉时反馈率低90实名投诉举报处理回复率达100登记册
5持续改进医疗质量相关科室成立医疗质量理组设专职（兼职）质控员相关业务理学核心制度学记录制定质控目标运两种质控理方式进行闭环式理达医疗质量持续改进
四工作安排
（）查纠阶段（2019年10月30日11月旬）
全区民营医疗机构通知检查表深入查组织全体职工学医疗安全理法律法规规章规范性文件规范质量理落实项诊疗操作规范检查表逐条逐项认真查摆问题研究整改措施形成查报告
（二）全面督查阶段（2019年11月中旬）
区卫计委根方案求成立卫计委委詹碧涛组长委领导副组长医政医科卫生计生执法监督局医疗专家成员督导组发证民营医疗机构全面开展督查区卫计委区级民营医疗机构开展全面督查抽查部分区发证民营医疗机构根督查结果区卫计委形成督查通报反馈督查结果督查程中发现违法违规问题律计入医疗机构良执业行记分档案督查结果社会公示
（三）整改提升阶段（2019年11月旬）
医疗机构根督查反馈问题积极制定整改方案建立整改台账逐整改位卫生计生行政部门提交整改报告委适时整改结果组织 回头整改位存重安全隐患医疗机构委法规进行处罚
五工作求
（）落实责做查工作规范质量理规范诊疗行医疗机构赖生存根提升医疗服务水医疗机构发展基石区民营医疗机构深刻认识次活动开展重意义落实责分工分解目标务认真做查工作区级民营医疗机构查报告11月旬报区卫生计生委医政医处
（二）精心组织确保工作实效区民营医疗机构方案求认真组织学培训全面解医疗质量安全理相关法律法规规章规范性文件精神项床操作规范求认真开展查纠实现查促建纠建举确保活动走场流形式
（三）强化问责形成长效机制提高综合监职坚决纠正损害群众利益行区民营医疗机构强化监督理责紧迫感次活动契机重视医疗质量持续改进服务力提升逐步建立完善医疗质量安全理长效机制
附件：2019年XX市民营医疗机构两规范提升综合督查活动检查表
2019年XX市民营医疗机构两规范提升综合督查活动
检查表（综合专科医疗机构）
医疗机构名称： 检查日期：
项目
分值
督导容
检查情况
分
规范机构理（32分）
规范医疗机构设置
（8分）
111（2分）医院科室设置员配备设备配置符合医疗机构基标准（项符合求扣1分扣完止）
112（2分）实际运营情况符合医疗机构执业许证核准项目机构时校验（项符合求扣1分扣完止）
113（2分）结合医院实际新医疗法律法规步制定科室部门规章制度包括科室理员理技术理医疗应急预案等（未结合实际情况制定相关规章制度缺项切实际扣1分扣完止）
114（2分）医院消防系统符合国家相关标准定期职工开展消防知识培训消防等火灾事应急预案医院消防设备电梯压力容器定期检测提供检测合格证明（项符合扣05分扣完止）
综合监督医务理
加强法执业意识
121（2分）严格卫生行政部门核准诊疗科目执业超范围执业（开展未核准科目情况项分）
122（2分）非法出租承包科室证行医等违法行（述情形出现1次扣1分扣完止）
综合监督综合理
（6分）
124（2分）关九准投诉举报加强医德医风建设落实医疗机构业员行规范（项投诉举报分现场调查患者医生五名出现次差评扣05分扣完止）
法规广告宣传
（6分）
131（3分）严格遵守医疗广告理办法未取医疗广告审查证明发布医疗广告（未审查发布广告项分）
132（3分）完善广告理制度梳理医疗广告目录严厉击未相关规定批准容发布严禁擅增加篡改容发布医疗广告等虚假违法医疗广告行（通查询医院网络信息等方式涉虚假宣传项分）
综合监督
严厉击涉黑涉恶行
（6分）
141（1分）规范转诊流程建立责追究制度（未落实分）
142（3分）宣传鼓励群众举报投诉醒目位置张贴投诉举报电话（项未落实扣15分扣完止）
143（2分）涉嫌医托高利贷等涉黑涉恶举报事项（举报项分）
综合理
强化医疗质量持续改进
（6分）
151（2分）专部门负责受理患者投诉登记册（未落实分记录完善扣1分）
152（2分）投诉举报分析讨提出解决方法（未落实分记录完善扣1分）
153（2分）类种投诉出现3次（出现3次投诉项分）
综合理
二规范诊疗行（47分
健全理体系（4分）
211（2分）行政理科室设置齐全医务科护理部药剂科院感科等独立设置指定科室兼配专职兼职员（缺少项扣05分扣完止）
医务理
）
212（2分）职工熟悉岗位职责相关规章制度（抽查2名工作员1熟悉扣1分扣完止）
落实核心制度（4分）
221（2分）医疗质量安全核心制度健全工作员熟知项核心制度
（查阅医院制度汇编完善扣1分制度缺失未更新分抽查2名工作员名工作员熟悉制度扣05分扣完止）
222（2分）抽查项核心制度落实情况（抽查30份住院病历项未达求扣05分扣完止）
医务理
规范病案理（7分）
231（2分）严格遵守执行医疗机构病历理办法病历书写基规范病情记录医嘱符病历记录时等情况
232（2分）门诊病历书写规范
233（2分）住院病历保存完整病案理规范制度健全档病案应集中病案室保病案室防火防盗防潮查询5年病历影病历资料保存完整
（抽查30份住院病历10份门诊病历缺项出现规范情况扣05分扣完止）
234（1分）病案理员医务员培训教育（未落实落实彻底项分）
病案理
规范检验理（7分）
241（15分）科室设置员配备符合标准实行目标理责制年度工作计划总结指标考核奖惩学记录
242（15分）设施环境达标防火防鼠防水设备建立价格万元仪器理制度程序仪器维护保养校准验证记录完整
检验理
243（1分）规范样采集运输核收记录处理保存理制度流程做水冰温箱温度控制
244（15分）做试剂理试剂耗材必须专负责理制定理制度试剂耗材入出库必须严格建立帐目
245（15分）监测方法规范检验报告程序制度求报告容书写规范开展危急值理工作做检验科高危险性废物理工作开展室质控室间质评质量改进等工作
（述项未达标扣05分扣完止）
规范药品理（7分）
251（2分）遵守处方理办法麻醉精神药品毒高危药品等特殊理药品理规范规范麻醉药品第类精神药品电子印鉴卡理（现场检查特殊药品存放保险柜开启出入单等项规范扣05分扣完止）
252（2分）根病情需掌握药指征合理开具处方严禁类性药物重复（抽查10份住院病历30份门诊处方存述行次扣05分扣完止）
253（1分）遵守抗菌药物床应指导原抗菌药物品种需卫生计生行政部门备案（未备案分）
254（2分）建立重点药品监控制度落实处方点评加强合理药培训（未落实监控制度分落实彻底扣1分）
药事理
做院感理（5分）
261（1分）建立完善医院感染理组织体系指定关部门成立专门部门负责医院感染理（体系完善扣05未落实分）
262（1分）消毒理办法严格执行医疗器械器具消毒工作技术规范（抽查2名医务员手卫生知识知晓情况1合格扣05分）
263（1分）保证医务员手卫生诊疗环境条件菌操作技术职业卫生防护符合规定求（抽查2名医务员手卫生知识知晓情况1合格扣05分）
264（1分）建立效医院感染监测分析制度针危险素实施预防控制措施（未落实分）
265（1分）做生活垃圾分类（符合标准分）
院感理
加强手术理（5分）
271（1分）建立手术分级理制度定期手术医师资格力评价授权机制
272（1分）认真落实术前知情告知制度建立重手术报告审批制度
273（15分）加强围手术期理实行患者病情风险评估术前讨制度
274（15分）认真落实麻醉安全理规范求
（抽查30份病历缺项扣05分扣完止）
医务理
规范技术理（4分）
281（4分）关取消第二类医疗技术床应准入审批关工作通知求做医疗技术备案制理工作
医务理
（未实行备案制理项分实行备案制理已开展技术未实行备案项手术扣1分扣完止）
加强医疗废物监
（4分）
291（2分）建立健全医疗废物分类理制度暂存场符合规范时收集运送医疗废物进行登记
292（2分）医疗废物暂存处设施消毒职业防护措施符合求医疗废物集中处置转移联单记录完整（项达标扣05分扣完止）
院感理
三提升医疗服务水（21分）
加强行风建设（4分）
311（2分）规范窗口服务开展民高患者亲友系列教育活动
312（1分）建立医务员窗口服务员服务语服务行规范
313（1分）医务员着重整洁挂牌岗服务态度良脱岗现象（实际情况进行评分缺项合格分）
综合理
提供便民服务（4分）
321（1分）设立 站式服务中心
322（2分）厅显位置设立助查询机少够患者提供医院信息医务员信息价格信息等信息站式查询服务
323（1分）卫生间环境清洁卫生设备完正常设置方便患者悬挂输液瓶等物品挂钩设置扶手等便民装置（实际情况进行评分缺项合格加分）
综合理
加强收费理（5分）
331（1分）全面公开单位基情况服务信息医疗收费药品价格检查治疗价格等
财务理综合理
332（2分）超标准收费重复收费分解收费虚假收费收费名目清等行发生（抽查病历发现次问题项分）
334（2分）严格标准收费收费统出具正式发票明显超出类病种均费情况存（年度类似投诉举报超2次项分）
加强纠纷处置（4分）
341（2分）专专门科室部门负责纠纷发生解释沟通引导处理工作（未求设置项分）
342（2分）设置投诉接窗口24时热线专科专理投诉时反馈率低90实名投诉举报处理回复率达100登记册（结合投诉举报线索抽查单位资料缺2次2次投诉未记录项分）
综合理
持续改进医疗质量
（4分）
351（2分）成立医疗质量理组设专职（兼职）质控员
352（1分）相关业务理学核心制度学记录制定质控目标
353（1分）运两种质控理方式进行闭环式理达医疗质量持续改进（实际情况进行评分缺项合格分）
综合理医务理
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