1院严格执行三首负责制科室部门医务员接诊首次诊病时必须做热情接认真听取病病情书写门诊病历
2确属非科诊治病首诊医生应做科联系做交接工作手续
3急诊病实施绿色通道导医负责全程陪请会诊
4非院业务范围病治医师级确认予转院遇病情危重须病情稳 定予转院
5转院病治医师需写病情结科治医师审签供院参考
6病情危重法转院者应立报告医教科行政总值班时请外院合诊组织抢救
三级医师查房制度
1院执行三级查房制度科(副)医师周少查房二次治医师日少查房次住院医师病员日少查房二次
(1)科(副)医师查房容:解决级医师诊治处理困难病 例 重点核查疑难病例重危病员诊断治疗决定重手术特殊检查治疗抽查医疗护理 质量结合重点病例进行示教培养指导级医师必教学工作
(2)治医师查房应病分级进行系统查房重点新入院重危诊断未明 治疗效果佳病员进行检查分析讨检查病历纠正级医师诊断治疗记录方 面错误处检查医嘱执行情况治疗效果听取医护员反映病陈述 解病员病情变化决定出院会诊提出转院意见
(3)住院医师查房日午午晚次重点巡视检查处理重危疑难 诊断新入院手术病员时巡视检查般病员检查化验报告单分析检查结果 提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱书写次晨特 殊检查医嘱检查病员饮食情况动征求病员医疗护理生活等方面意见治医师担住院医师工作直接床时述求完成日常查房工作
(4)重危病员住院医师应时观察病情变化时处理必时请级医师检查 处理病治医师(副)医师应根病情时检查处理病
(5)查房前医护员做准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治住院医师(治医师)报告简病历前病情提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出肯定性指示
2级医师查房应详细记录反映病程记录中中:
(1)科(副)医师治医师等级医师查房级治医师次必须 详 细记录容应包括:级医师查房时病情分析诊断治疗意见家属谈话 容重医嘱记录开头写级查房医师全称标题(职称职务姓名)
(2)应四版病历规范求记病程记录重危病员应根需时记录母婴室正常婴异常情况出现应时转新生科
3情况必须治医师员查房记录:
(1)入院24时病
(2)病情危重疑难者天查房脱离危险隔日查房次病情稳定间隔超三 天
(3)手术三天重特殊检查时
(4)病情发生重变化重医嘱更改时
(5)病出院前三天转科转院时
4治医师承担住院医师工作直接床时遇重危疑难病重手术应级 医师查房详细记录
5院领导职科室负责应计划目定期参加科查房检查医疗质量解重危病诊治计划听取医患方面建议时解决存问题
6查房质量应作科质量考核指标
7周(六)日床位医师时查房危重病时医师治医师均场5 年住院医师原允许单独查房均天查房
病例讨制度
1床病例(床病理)讨
(1)应选择适院已出院(死亡)病例举行定期定期床病例讨会 称床病理讨会
(2)次床病例(床病理)讨会时必须事先做准备负责治科应关材料加整理作出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
(3)开会时治科副医师持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见(病历住院医师报告)会议结束时持作总结
(4)床病例(床病理)讨会应记录全部摘病历
2出院病例讨
(1)医院应定期(月1~2次)举行出院病例讨会作出院病历档审查
(2) 出院病例讨会分科举行((副)医师持)分病室(组)举行((副)医师治医师持)住院医师实医师参加
(3 )出院病例讨会该期间出院病历次进行审查
1)记录容错误遗漏
2)否规律序排列
3)院诊断治疗结果
(4)问题取验教训
3难病例讨:遇疑难病例科副医师持关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
4病例讨:重疑难新开展手术年龄70岁老手术必须进行术前 讨科医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历般手术进行相应讨
5亡病例讨:死亡病例般应死周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟二周科持医护关员参加必时医教科派参加讨目分析死亡原吸取诊疗程中验教训完整讨记录科级医师签字确认纳入病历
6护理病例讨:
病情危重危急生命难度较手术新开展手术死亡病例均应进行护理病例讨讨护士长护师持病区护士均应参加讨时责护士汇报病史介绍病病情目前采取护理措施效果提出问题护师会护理员根病病情结合病护理情况提出护理病意见建议外科手术病例讨病术前术护理预防术病出现护理发症死亡病例护理讨参加抢救护士汇报抢救护士长护师抢救配合病情观察基础护理护理记录等方面进行综合分析找出护理存足提出改进措施
讨情况分记录护理病例讨记录中
会诊制度
1遇疑难病例应时申请会诊会诊时治医师陪
2科会诊:治医师治医师提出科召集关医师参加
3科间会诊:治医师提出治医师意填写会诊单请医师般应24时 完成会诊填写会诊记录需专科会诊病员专科检查
4院会诊:科提出医教科意确定会诊时间通知关员参加般 申请科持医教科参加
5急诊会诊:应邀请医师必须请
6院外会诊:院时诊治疑难病例科提出医教科意关单位联系确定会诊时间应邀医院应派科治医师职称员前会诊会诊申请科持必时携带病历陪病员院外会诊
7科院院外集体会诊:科持治医师详细介绍病史做会诊前准备会诊记录会诊中详细检查发扬技术民明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
8落实护理会诊制度
危重病抢救报告制度
1危重病抢救工作应治医师(值班医师)护士时处理时报告级医师 级医师迅速场抢救重抢救应科院领导参加组织参加抢救员听指挥严肃认真分工协作
2抢救工作中遇诊断治疗技术操作等方面困难时应时请示迅速予解决切抢救工作做讨记录求准确清晰扼完整准确记录执行时间
3医护密切配合口头医嘱护士须复述遍误方执行
4种急救药物安瓶输血袋输液空瓶等完集中放起便查
5抢救物品时原处清理补充保持整齐清洁
6新入院突变危重病应时病区医教科报告填写病危通知单式两份分交病家属医教科病危患者天应治医师员查房
7危重病处理应迅速组织科院讨规定做记录
8危重病抢救结果应时报告医教科
急需手术治疗病家属单位场时应征医教科总值班院领导意时手术快通知家属单位
手术分级制度
1手术分类
根手术程复杂性手术技术求手术分:
(1)甲类手术:手术程复杂手术技术难度种手术
(2)乙类手术:手术程较复杂手术技术定难度种重手术
(3)丙类手术:手术程复杂手术技术难度种手术
(4)丁类手术:手术程简单手术技术难度低普通常见手术
2级医师手术范围:
(1)低年资住院医师:级医师指导逐步开展熟练掌握丁类手术
(2)高年资住院医师:熟练掌握丁类手术基础级医师指导逐步开展丙类手 术
(3)低年资治医师:熟练掌握丙类手术级医师指导逐步开展乙类手术
(4)高年资治医师:掌握乙类手术条件者级医师指导适开展甲类 手术
(5)低年资副医师:熟练掌握乙类手术级医师指导逐步开展甲类手术
(6)高年资副医师:医师指导开展甲类手术根实际情况单独完成 部分甲类手术新开展手术科研项目手术
(7)医师:熟练完成甲类手术特完成新开展手术引进新手术重探 索性科研项目手术
手术前讨制度
1手术疑难新开展手术需邀请分领导麻醉科关员研制手术方案麻醉方案分析术中出现情况策
2讨时住院医师报告病情提出诊断鉴诊断手术指征术前准备工作情况 治医师补充
3手术医师提出手术方案术中出现发症相应预防措施术处理点
4特殊手术重破坏性手术新开展手术院领导(医教科)报批进行必 讨时总结验提高技术水
5术前术诊断符术中出现意外病例时组织术讨
死亡病例报告制度
1科室死亡病例科必须时医教科报告
2必须4时填写死亡证明式三份份交病家属单位负责份送医教科 备案份存档卫生部卫生厅关县县医疗机构死亡病例监测实施方案 求做死亡病例监测报告工作
3涉医疗纠纷案件涉外死亡病历科应医教科保卫科分院长 级部门汇报
4外籍士重功臣员知名士重领导等死亡应时报告医教科院领导
分级护理工作制度
1新患者入院天测体温脉搏呼吸三次连续三天体温37.5℃危重病员隔四时测次般病员天早晨午测体温脉搏呼吸次天问便次新入院病员测血压体重次(七岁酌情免测血压)常规医嘱执行
2医师根病情达护理分级医嘱作出分级护理标记
特级护理
(1)病情:
﹙1病情危重时需进行抢救患者
﹙2种复杂新开展手术患者
﹙3严重外伤面积烧伤患者
﹙4某严重科疾患精神障碍者
﹙5入住类ICU(重症监护病房)患者
(2)护理求:
﹙1患者突然发生病情变化外必须进入抢救室监护室根医嘱监护护士特护员专护理
﹙2严密观察病情变化时测量体温脉搏呼吸血压保持呼吸道种道通畅准确记录24 时出入量
﹙3制定护理计划护理重点完整特护记录详细记录患者病情变化
﹙4重症患者生活护理均护理员完成
﹙5备齐急救药品器材物定期更换消毒严格执行菌操作规程
﹙6观察患者情绪变化做心理护理
﹙7监护护士特护员专护理
级护理
(1)病情:
1重症患者种手术尚需严格卧床休息生活理患者
2生活部分理病情时发生变化患者
(2)护理求:
1时观察病情变化根病情定期测量体温脉搏呼吸血压
2加强基础护理专科护理防止发生发症
3定时巡视病房时做种应急准备
4观察药反应效果做项护理记录
5观察患者情绪变化做心理护理
6 三十分钟巡视次
二级护理
(1)病情:
1急性症状消失病情趋稳定需卧床休息患者
2慢性病限制活动生活部分理患者
(2)护理求:
1定时巡视患者掌握患者病情变化常规患者测量体温脉膊呼吸血压
2协助督促指导患者进行生活护理
3求做般护理记录单书写
4两时巡视次
三级护理
(1)病情:生活完全理病情较轻恢复期患者
(2)护理求:
1常规患者测体温脉膊呼吸血压
2定期巡视患者掌握患者治疗效果精神状态
3进行健康教育康复指导
4根病情变化评估结果应时变更护理等级
查制度
1床科室
(1)开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号(门诊号)
(2)执行医嘱时进行三查七:摆药查服药注射处置前查服药注射 处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
(3)清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
(4)药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药 注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
(5)输血前需两查误方输输血时须注意观察保证安全
2手术室
(1)接病员时查科床号住院号姓名性诊断手术名称术前药
(2)手术前必须查姓名住院号诊断手术部位麻醉方法麻醉药
(3)进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
护理查制度
三查七
三查:操作前操作中操作查
七:床号姓名药名浓度剂量方法注意:注意药反应
1.医嘱查制度
11 处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间执行者签全名疑问必须问清方执行班医嘱均班护士两名进行查
12 护士夜班护士日医嘱进行查周定期核次根需进行重整整理医嘱需查方执行
13 抢救患者时达口头医嘱执行者须复诵遍二核方执行暂保留空安瓿抢救结束时补全医嘱执行者签全名执行时间抢救时时间
14 护士长周总查医嘱次
2.服药注射输液查制度
21 服药注射输液前必须严格进行三查七
211 三查:操作前查操作中查操作查
212 七:床号姓名药名剂量浓度时间法效期
22 清点药品时药品前检查药品外观标签效期批号符合求
23 静脉药注意变质瓶口松动裂缝时种药物时注意配伍禁忌
24 摆药必须第二核方执行
25 易致敏药药前需询问患者敏史毒麻限剧药时反复核保留安瓿
26 发药注射时患者提出疑问应时查清误患者解释方执行必时医生联系
27 观察药反应种原患者未时药者应时报告医生根医嘱做处理护理记录中记载
3.输血查制度
31 根医嘱输血血液制品申请单需二核患者姓名病案号血型(含Rh 子)肝功患者核实方抽血配型
32 查采血日期血液凝血块溶血查血袋破裂
33 查输血单血袋标签供血者姓名血型(含Rh 子)血量否相符交叉配血报告凝集
34 输血前需两核患者床号姓名住院号血型(含Rh 子)误方输入
35 输血完毕应保留血袋24 时备必时送检
35 输血单应该保留病历中
4.手术患者查制度
41 术前准备接患者时应查患者腕带床号姓名性诊断手术名称手术部位(左右)
42 查手术名称配血报告术前药药物敏试验结果等
43 查菌包灭菌指示剂手术器械否齐全
44 体腔深部组织手术缝合前核纱垫纱布缝针器械数目否术前相符
45 手术取标应洗手护士手术者核填写病理检验单送检
46 家属面取假牙贵重物品(戒指项链耳环等)交家属保
5建立腕带’作识标示制度
51 法效沟通患者应腕带作患者识标志例昏迷神志清力患者少应重症监护病房手术室急诊抢救室新生等科室中实施
52 腕带填入识信息必需二核方损坏需更新时样需二核
6供应室查
(1)准备器械包时查品名数量质量清洁度
(2)发器械包时查名称消毒日期灭菌指示剂
(3)收器械包时查数量质量清洁处理情况
7查求
抽血药输血时应少求时二种查方法(包括仅房号房号作查)求患者行说出姓名核误方执行
8患者沟通
实施介入创高危诊疗活动前操作者动病沟通方式作查确认手段确保正确病实施正确操作
9完善关键流程查措施
关键流程中均改善病查准确性具体措施交接程序记录文件
病历书写制度
1遵江苏省病历书写规范(第四版)执行
2病历应蓝黑墨水碳素墨水书写需复写资料蓝黑色油水圆珠笔书写
3病历书写容应客观真实准确时完整重点突出层次分明表述准确语 言简练通畅书写工整清楚标点符号正确书写超格线书写程中出现 错字错句应错字错句双横线标示采刀刮胶粘涂黑剪贴等方法抹
原字迹
4病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务 员(毕业第年)书写病历应医疗机构合法执业医务员审阅修改 签名修改应保持原记录清楚辨注明修改时间修改签名律红笔修改病历应 72时完成
5进修医务员应接收进修医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写 病历
6实医师毕业第年住院医师书写住院病历级医师补充修改确认签字 示负责级医师写入院记录必须认真书写首次病程记录
病案理制度
1病案室负责全院住院病案收集整理保工作
2严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
3涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅该患者病历科研教学需查阅病历需医教科意查阅阅应立泄露患者隐私
4患者住院期间住院病历病区负责集中统保病区应收住院患者化验单(检验报告)医学影检查资料等检查结果24时入住院病历住院病历患者出院送信息科统保存理
5医教科严格江苏省病历书写规范’项规定执行受理复印者复制病历资料申请通知信息科者病区需复印者复制病历资料规定时间送指定点申请场情况复印者复制复印者复制病历资料申请核误医院加盖证明印记
6医院复印者复制病历资料规定收取工费
值班交接班制度
()医师值班交接班:
1科非办公时间假日须设值班医师根科室床位少单独联合值班
2值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接
3科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师重危病员应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
4值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查填写病历予必医疗处置
5值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理
6值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开时必须值班护士说明
7值班医师般脱离日常工作抢救病员未休息时应根情况予适补休
8日晨值班医师病员情况重点治医师医师报告治医师交清危重病员情况尚处理工作
(二)护士值班交接班:
1病房护士实行周倒班次三班轮流值班值班员应严格遵医嘱护士长安排病员进行护理工作
2交班前护士长应检查医嘱执行情况危重病员记录重点巡视危重病员新病员安排护理工作
3病房应建立日夜交班簿医院品损坏遗失簿交班必须病员总数出入院死亡转科手术病危数新病员诊断病情治疗护理医嘱执行情况送留种检验标数目常毒剧药品急救药品医疗器械品否损坏遗失等情况记入交班簿接班交清楚班
4晨间交接班时夜班护士重点报告危重病员新病员病情诊断护理关事项
5早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班簿解病员动态然护士长护士陪日夜重点巡视病员作床前交班交班者应班作必需品准备减少接班员忙乱
(三)药房检验放射等科室应根情况设值班员努力完成班时间工作保证床医疗工作利进行
医疗技术准入制度
1 加强医疗技术理促进卫生科技进步提高医疗服务质量保障民身体健康根医疗机构理条例等国家关法律法规结合医院实际情况制定医疗技术准入制度
2 引进院尚未开展新技术新项目均应严格遵守准入制度
3 新医疗技术分三类须填写(科室开展新技术新疗法申请表)报医教科审核:
(1) 探索技术指医疗机构引进开发国尚未新技术
(2) 限制度技术(高难高新技术)指需限定范围具备定条件方技术难度技术求高医疗技术
(3) 般诊疗技术指国家省卫生行政部门规定限制度外常诊疗项目具体指国已开展基成熟完全成熟医疗技术
4 医院鼓励研究开发应新医疗技术鼓励引进国外先进医疗技术禁止已明显落适需淘汰技术性安全性效性存缺陷项目未批准项目严禁开展发现追究科室负责责
床血审核制度
1医院输血理委员会输血进行质量理监控指导床血定期床血计划申报血液储存情况进行检查考核监督
2申请输血应治医师逐项填写床输血申请单治医师核准签字连受血者血样预定输血日期前送交输血科(血库)备血
3 决定输血治疗前治医师应患者家属说明输种异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历家属签字意识患者紧急输血应报医院职部门领导意备案记入病历
4床医生应严格掌握输血指征剂量切实做科学合理血避免滥浪费血液力推广成分输血成分输血例控制85
医疗安全负责制
1医院逐步实施医疗安全责制医疗安全工作纳入医疗质量考核落实病安全目标
2执行药安全手术安全输血安全护理安全环境安全设备安全信息安全防护安全危险物品害部门安全等环节项规章制度
3推行病入院出院安全负责制完善环节防范措施责位医生护士医务工作员
4 落实患者沟通制度效预防医疗安全事件发生确实保证病生命安全生命安全
镇江第四民医院
核心制度
2010616修改
核心制度目录
1三首负责制度
2三级医师查房制度
3病例讨制度
1床病例(床病理)讨
2出院病例讨
3难病例讨:
4病例讨:
5亡病例讨:
6护理病例讨:
4会诊制度
5危重病抢救报告制度
6手术分级制度
7手术前讨制度
8死亡病例报告制度
9分级护理工作制度
10查制度
1床科室
2手术室
11护理查制度
1.医嘱查制度
2.服药注射输液查制度
3.输血查制度
4.手术患者查制度
5建立腕带’作识标示制度
6供应室查
7查求
8患者沟通
9完善关键流程查措施
12病历书写制度
13病案理制度
14值班交接班制度
15医疗技术准入制度
16床血审核制度
17医疗安全负责制
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