医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申 请 单 位: XX 医院 (章)
法 定 代 表 : xxx (章)
(负责)
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期: x 年 x 月 x 日
XX 省 卫 生 计 划 生 育 委 员 会
填 表 说 明
⒈ 表医疗机构登记机关申请校验时专
⒉ 医疗机构代码登记机关卫生部关发<卫生机构(组织)分类代码证>通知(卫办发〔2002〕117号)关规定重新编制22位医疗机构代码填写
⒊ 表1隶属关系 面括号中填写应选项目号码填
⒋ 表1制形式 面括号中填写应选项目号码填
⒌ 表1服务象 填写求4
⒍ 表1法定代表:医疗机构拥法位者填写法定代表姓名医疗机构法位填写具法位单位法定代表姓名医疗机构负责情况诊需填写该诊负责
⒎ 表2诊疗科目代码前括号划√方式填报
⒏ 表2医疗机构某级科目设置二级学科(专业组)应填报列二级科目未划分二级学科(专业组)填报级诊疗科目某科目开展门诊服务应备注栏注明门诊字样
⒐ 表2开展专科病诊疗机构应填报专科病诊疗属科目备注栏注明专科病名称颈椎病专科诊疗机构填写骨科备注栏注明颈椎病专科
10.表3项空格中填写相应项目数
11.表31职工总数:支付工资职工(固定工合工)统计包括医院等卫生机构中幼园托药厂等附属机构职工包括时职工计划外工离退休员包括独立核算负盈亏服务公司职工职工总数应卫生技术员数技术员数行政勤员数
12.表31员分类:医疗机构员现职务划分(通考核晋升技术职称职务应致致情况应职务准)学专业划分医疗机构负责事理工作卫生技术员计入行政勤员中
13.表31第行卫生技术员数应中医医生西医医生中药员西药员检验员护理员放射技术员口腔技术员卫技员表31第行技术员行政勤员应等表32理员工程技术员财会员员
14 表31具医疗教学科研职称卫生技术员应填写研究员教学员中相应项目初级卫生技术员包括防疫员检疫员消毒员牙科技术员理疗放射线技术员营养员妇幼保健员接生员等初级卫生技术员中医学徒
15.表32理员 医疗机构负责职科室级理员职称分类计入理员项中财会员外
16.表3员 指原专院校中专学数学物理化学等非卫生专业现事科研教学医疗器机修配卫生宣传等技术工作员包括原学专业现事理工作员
17.表3康复治疗员指事运动治疗作业治疗言语治疗物理子治疗传统康复治疗员
18.表4普通设备医疗机构基标准中医疗设备标准逐项填写
19.表5出院数 指住院出院数包括正常分娩未产出院产妇住院检查病出院未治出院健康进行工流产绝育手术正常出院等非病等
20.表5均开放病床数 实际开放总床日数年日历日数(365天366天)商数
21.表5实际占总床日数 指院科日夜晚12点钟实际占病床数(日夜晚12点钟住院数)总包括实际占时床病入院晚12点钟前死亡出院病应作实际占总床日数天进行统计时应统计出院者占总床日数天院出院数
22.表5实际开放总床日数 指年科日夜晚12点钟开放病床数总该床否病占应计算包括(消毒修理等)暂时停病床包括医院病房扩建修理粉刷停病床时增设病床
23.表5出院者占总床日数 指出院者(包括正常分娩未产出院住院检查病出院未治出院健康进行工流产绝育手术正常出院者)住院日数总
24.表5出院者均住院日计算公式:
出院者占总床日数
出院数
25.表5床位周转次数计算公式: 出院数
均开放病床数
26.表5床位率计算公式: 实际占总床日数
实际开放总床日数
27.表5均门诊诊疗次医疗费(元)计算公式:
年全年门诊医疗费总数(元)
年全年门诊诊疗次总数
门诊医疗费包括:挂号费药费检查治疗费等门诊收
28.表5均出院者住院医疗费(元)计算公式:
年全年出院者住院医疗费总数(元)
年全年出院总数
住院医疗费包括:床位费药费手术费检查费等费
29 表5出院者均天住院医疗费(元)计算公式:
均出院者住院医疗费(元)
出院者均住院日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称: 浦城xx医院
开业日期:x年x月
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私 ⑷中外合资合作 ⑸ ( x )
隶属 ⑴中央属 ⑵省治区直辖市属 ⑶直辖市区省辖市区(盟)属关系
⑷省辖市区辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ( x )
⑻村属 ⑼ ( )
单位名称:
营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 ( x )
服务象 ⑴社会 ⑵部 ⑶境外员 ⑷社会+境外 ( x )
医疗机构址:XXXX
电话:059920000000
传真:
邮政编码:300000
法
定
代
表
姓名 xx 性:□男 □女
负
责
姓名 xx 性:□男 □女
出生年月: x 专业:x
出生年月: x 专业:x
职务: x 职称:x
职务: x 职称:x
高学历:x
高学历:x
占面积 x ㎡
建筑面积 x ㎡
建筑面积中业务房面积 x ㎡
资金总计 x 万元
固定资金 x 万元
流动资金 x 万元
注册资金 x 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □
床位数: x 张
牙科诊椅数: x 张
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请( )中划√
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
( )01 预防保健科 ( )07 科
( )0701 新生专业
( )02 全科医疗科 ( )0702 传染病专业
( )0703 消化专业
( )03 科 ( )0704 呼吸专业
( )0301 呼吸科专业 ( )0705 心脏病专业
( )0302 消化科专业 ( )0706 肾病专业
( )0303 神科专业 ( )0707 血液病专业
( )0304 心血科专业 ( )0708 神病学专业
( )030401 心血病介入 ( )0709 分泌专业
( )0305 血液科专业 ( )0710 遗传病专业
( )030501 造血干细胞移植 ( )0711 免疫专业
( )030502 造血干细胞采集 ( )0712
( )0306 肾病学专业
( )0307 分泌专业 ( )08 外科
( )0308 免疫学专业 ( )0801 普通外科专业
( )0309 变态反应学专业 ( )0802 骨科专业
( )0310 老年病专业 ( )0803 泌尿外科专业
( )0311 ( )0804 胸心外科专业
( )0805 神外科专业
( )04 外科 ( )0806
( )0401 普通外科专业
( )040101 肝脏移植项目 ( )09 童保健科
( )040102 胰腺移植项目 ( )0901 童生长发育专业
( )040103 肠移植项目 ( )0902 童营养专业
( )0402 神外科专业 ( )0903 童心理卫生专业
( )0403 骨科专业 ( )0904 童五官保健专业
( )0404 泌尿外科专业 ( )0905 童康复专业
( )040401 肾脏移植项目 ( )0906
( )0405 胸外科专业
( )040501 肺脏移植项目 ( )10 眼科
( )0406 心脏血外科专业
( )040601 心脏移植项目 ( )11 耳鼻咽喉科
( )0407 烧伤科专业 ( )1101 耳科专业
( )0408 整形外科专业 ( )1102 鼻科专业
( )0409 ( )1103 咽喉科专业
( )1104
( )05 妇产科
( )0501 妇科专业 ( )12 口腔科
( )0502 产科专业 ( )1201 口腔科专业
( )0503 计划生育专业 ( )1202 口腔颌面外科专业
( )0504 优生学专业 ( )1203 正畸专业
( )0505 生殖健康孕症专业 ( )1204 口腔修复专业
( )0506 ( )1205 口腔预防保健专业
( )1206
( )06 妇女保健科
( )0601 青春期保健专业 ( )13 皮肤科
( )0602 围产期保健专业 ( )1301 皮肤病专业
( )0603 更年期保健专业
( )0604 妇女心理卫生专业 ( )1302 性传播疾病专业
( )0605 妇女营养专业 ( )1303
( )0606
( )14 医疗美容科 ( )30 医学检验科
( )1401 美容外科 ( )3001 床体液血液专业
( )1402 美容牙科 ( )3002 床微生物学专业
( )1403 美容皮肤科 ( )3003 床化学检验专业
( )1404 美容中医科 ( )3004 床免疫血清学专业
( )3005 床细胞分子遗传学专业
( )15 精神科 ( )3006
( )1501 精神病专业
( )1502 精神卫生专业 ( )31 病理科
( )1503 药物赖专业
( )1504 精神康复专业 ( )32 医学影科
( )1505 社区防治专业 ( )3201 X线诊断专业
( )1506 床心理专业 ( )3202 CT诊断专业
( )1507 司法精神专业 ( )3203 磁振成诊断专业
( )1508 ( )3204 核医学专业
( )3205 超声诊断专业
( )16 感染性疾病科 ( )3206 心电诊断专业
( )1601 肠道传染病专业 ( )3207 脑电脑血流图诊断专业
( )1602 呼吸道传染病专业 ( )3208 神肌肉电图专业
( )1603 肝炎专业 ( )3209 介入放射学专业
( )1604 虫媒传染病专业 ( )3210 放射治疗专业
( )1605 动物源性传染病专业 ( )3211
( )1606 蠕虫病专业
( )1607 ( )50 中医科
( )5001 科专业
( )17 结核病科 ( )5002 外科专业
( )5003 妇产科专业
( )18 方病科 ( )5004 科专业
( )5005 皮肤科专业
( )19 肿瘤科 ( )5006 眼科专业
( )5007 耳鼻咽喉科专业
( )20 急诊医学科 ( )5008 口腔科专业
( )5009 肿瘤科专业
( )21 康复医学科 ( )5010 骨伤科专业
( )5011 肛肠科专业
( )22 运动医学科 ( )5012 老年病科专业
( )5013 针灸科专业
( )23 职业病科 ( )5014 推科专业
( )2301 职业中毒专业 ( )5015 康复医学专业
( )2302 尘肺专业 ( )5016 急诊科专业
( )2303 放射病专业 ( )5017 预防保健科专业
( )2304 物理素损伤专业 ( )5018
( )2305 职业健康监护专业
( )2306 ( )51 民族医学科
( )5101 维吾尔医学
( )24 终关怀科 ( )5102 藏医学
( )5103 蒙医学
( )25 特种医学军事医学科 ( )5104 彝医学
( )5105 傣医学
( )26 麻醉科 ( )5106
( )27 疼痛科 ( )52 中西医结合科
员 情 况
职工
总数:x
中卫生技术
员数:x
技术
员 数:x
行政勤
员 数:x
中
执业医师数: x 助理执业医师数: x 注册护士数:x
中医
医生
中医师
副中医师
治中医师
住院中医师
中医士
中西医结合
医师
副医师
治医师
医师
医士
西医医生
医师
副医师
治医师
医师
医士
中药
员
中药师
副中药师
中药师
中药剂师
中药剂士
西药
员
西药师
副西药师
西药师
西药剂师
西药剂士
检验
员
检验师
副检验师
检验师
检验师
检验士
护理
员
护师
副护师
护师
护 师
护 士
放射技术员
技师
副技师
技师
技 师
技 士
口腔技术员
技师
副技师
技师
技 师
技 士
卫技员
研究
员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实研究员
教学
员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教
员 情 况
理
员
中医师
副中医师
治中医师
中医师
中医士
西医师
副西医师
治西医师
西医师
西医士
中药师
副中药师
中药师
中药师
中药士
西药师
副西药师
西药师
西药师
西药士
护师
副护师
护师
护 师
护 士
技师
副技师
技师
技 师
技 士
技术员
中:高级
中 级
初 级
职称员
工程技术员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
员
高级职称:
中级职称:
工 :
康复治疗员:
乡村医生:
仪 器 设 备 情 况
名 称
数量
名 称
数量
型
仪
器
设
备
⑴伽玛刀
x
⑽γ—相机
x
⑵核磁振成仪(MRI)
x
⑾体外循环机
x
⑶全身CT
x
⑿腹腔镜(手术)
x
⑷头部CT
x
⒀碎石机
x
⑸钴60治疗机
x
⒁彩色普勒成仪
x
⑹加速器
x
⒂动生化分析仪(10万元)
x
⑺500 mA X光机
x
⒃血液透析机
x
⑻800 mA X光机
x
⒄环氧乙烷消毒设备
x
⑼1000 mA X光机
x
x
普
通
设
备
年 度 业 务 工 作 概 况
服
务
量
门诊诊
疗次
急诊诊疗
次
入 院
次
出 院
次
均开放
病 床 数
实际占
总床日数
实际开放
总床日数
x
x
x
x
x
x
x
出院者占总床日数
床位周转
次 数
出院者
均住院日
床位
率()
家庭病床
(张)
出诊次
x
x
x
x
x
x
收入
源
(万元)
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集 资
捐 款
贷 款
常性拨款
专款
x
x
x
x
x
x
x
x
x
门诊收
入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
x
x
x
x
x
x
住院收
入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
x
x
x
x
x
x
支出
(万元)
员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购 置
维修
型仪器折旧
基工资
奖金补贴
离退休员费
均门诊诊疗次医疗费(元)
均出院者住院医疗费(元)
出院者均天住院医疗费(元)
计算机
应
□门诊病理 □住院病理 □病案首页理 □医疗统计
□病房医嘱理 □药品理 □营养膳食理 □科研项目理
□勤理 □财务理 □事理 □
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